Carto 3三維標測系統下零射線導管射頻消融治療心律失常的研究

李 波，尹 紅，黎 明，何忠開，梁 政

(廣東醫科大學附屬醫院心血管內科，廣東湛江 524001)

導管射頻消融作為快速型心律失常主要的一線治療方法，已在全世界廣泛應用，我國2017年導管射頻消融治療快速型心律失常的數量為133 897例[1]。傳統方法采用數字減影血管造影(DSA)X射線二維指導下行導管消融，患者及醫護人員不可避免地受到X射線的輻射。隨著導管射頻消融技術的日益精進，Carto 3三維標測系統功能的完善，大部分快速型心律失常可以達到零曝光、零射線成功完成射頻消融治療。本研究分析本院2016年3月至2017年2月收治的擬行導管射頻消融治療的心律失?；颊?3例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2016年3月至2017年2月收治的擬行導管射頻消融治療的心律失?；颊?3例，其中前期多為傳統X射線二維指導下行導管消融，共32例(傳統X射線二維組)；后期主要采用強生Carto 3三維標測系統指導下行零射線導管射頻消融，共31例(Carto 3三維標測系統組)。由于收集病例期間暫無安貞醫院喻榮輝教授所創零射線穿刺房間隔技術，本研究不含房顫及左房房性心動過速(AT)等病例。具體病例心律失常類型見表1，所有手術均由2位成熟的心電生理射頻專家完成。所有病例完成術前心電圖、動態心電圖、胸部X線片、心臟彩超、腹部及雙下肢血管彩超、實驗室指標等常規檢查，排除器質性心臟病、血管變異畸形或栓塞、甲狀腺疾病及電解質紊亂等。

1.2方法

1.2.1消融方法 所有患者術前均簽署知情同意書，并停用抗心律失常藥物至少5個半衰期。常規傳統X射線二維指導下行導管消融，即常規穿刺入路血管，放置血管鞘，按需要安放好右室電極、冠狀竇電極、心房電極、希氏束電極等，檢測后，放入消融導管，在DSA機X射線的指引下，根據心內電圖和(或)消融導管所在解剖位置進行消融。

Carto 3三維標測系統指導下行零射線導管射頻消融，即常規穿刺右股靜脈血管，置放血管鞘，先入消融導管至右心房建模，包括右心房體、上腔/下腔靜脈、冠狀竇口、三尖瓣環。再根據需要在建好的右心房模的基礎上安放好右室電極、冠狀竇電極、心房電極、希氏束電極等，檢測后，根據需要在建好的模上或另行建模進行標測消融。手術從穿刺開始至手術消融結束，全程零射線，手術醫師及護士均不穿鉛防護服。

1.2.2消融成功的判定標準 消融前能夠自發或誘發的室上速、室早、室速，消融后在同等條件下不能再誘發，且重復2次靜脈滴注異丙腎上腺素，心率上升至130次/分鐘，反復誘發，觀察30 min，未出現同種類的心律失常為成功；典型房撲除前面標準之外，附加雙向阻滯為成功標準。

1.2.3術后隨訪 術后1、3、6個月門診隨訪，隨后每隔半年隨訪；癥狀再發者隨時到就近醫療機構進行心電圖檢查。在未服用任何抗心律失常藥物下，通過癥狀、心電圖、24 h Holter判斷是否復發，作為消融成功的隨訪標準。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 兩組在年齡、性別、心律失常類型等臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組手術相關指標比較 兩組患者手術標測時間、手術總時間、手術成功率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組均未發生手術并發癥。與傳統X射線二維組相比，Carto 3三維標測系統組放電次數明顯較少[(8.3±2.9)次vs. (4.0±2.1)次，P=0.000]，且整個手術過程完全零射線。隨訪3～15個月，傳統X射線二維組復發1例，復發病例為右側旁道病例，經第二消融手術成功；Carto 3三維標測系統組1例復發，復發病例為巨大右心房AT病例，見表2。

表1 兩組基線資料比較

LVEF：左室射血分數；AFL：心房撲動；AVNRT：房室結折返性心動過速；AVRT：房室折返性心動過速；IPVT：特發性室性心動過速；RVOT-VPC：右室流出道室性早搏

表2 兩組患者手術相關指標比較

3 討 論

醫療X射線輻射損傷在近幾年越來越受到重視[2-4]，對患者及醫護人員均會造成相應的輻射損傷，導致各種放射性疾病的發生。心血管介入醫師X射線曝光輻射占所有醫療輻射曝光量的40%以上[5]。既往心律失常的射頻消融大部分在二維X射線下進行，現隨著器械的改進，技術的進步，為減少放射線的損傷，三維下行心律失常的零射線射頻消融已成為一種理想的方法[6-7]。本研究結果顯示，應用Carto 3三維標測系統對心律失常患者進行完全零射線消融，與傳統X射線二維相比較，既未降低手術成功率(97%)，亦未增加手術時間(64.0 min左右)與標測時間(10.0 min左右)，數據與國內幾家較早從事零射線射頻消融的心臟中心的報道大致相符[7-9]。Carto 3三維標測系統組完全零射線，因此相對傳統X射線二維組的X射線曝光時間[(13.2±3.8)min]，其可最大限度地減少X射線對醫護人員的輻射損傷；同時，也將降低患者的X射線輻射風險，尤其是兒童患者及孕婦。目前，國內外少數心臟中心也已有專家針對兒童及孕婦的零射線或接近零射線消融的報道[6，10-12]。

Carto 3三維標測系統組手術零射線關鍵步驟是右心房的建模，其他操作均在此立體模型上進行，包括消融時Carto 3將會實時記錄手術過程中已經消融過的位置，這樣可減少單個部位重復消融，減少放電次數，而普通X射線二維操作為平面圖，無法確切知道對某一位置是否反復消融。本研究也顯示，Carto 3三維標測系統組放電次數明顯減少，并且不會出現同一部位反復消融的情況，這樣將最大限度減少“爆破”發生，降低心臟壓塞等并發癥發生的可能。

心血管介入醫護工作人員長期著裝輻射鉛防護服，質量約10 kg，對醫務人員的脊椎及關節損傷較大。研究報道，約一半(49.4%) 的術者有至少一處骨性損傷[13-14]。筆者所在心血管介入中心的醫護人員在行心律失常的零射線消融時，可以完全不著鉛防護服，除減少射線輻射損傷外，可以最大限度地減少醫務人員脊椎關節損傷。

綜上所述，在Carto 3三維標測系統指引下，對絕大部分的快速型心律失常進行零射線消融是安全有效的。手術過程中零射線消融可以帶來諸多好處，在不降低手術成功率的情況下，可減少輻射損傷，減少脊椎關節損傷；但醫者以患者安全第一，在需要用X射線時仍然必須使用，特別是對于年輕入門術者應當警惕。就筆者醫院的手術經驗，對于成熟電生理術者，從近零射線到完全零射線，并不需要很長時間。