眶上外側入路夾閉破裂前循環動脈瘤47例

任 劍，沈光建，張云東

(重慶醫科大學附屬第三醫院/捷爾醫院神經中心 401120)

顱內動脈瘤系顱內動脈壁瘤樣的異常突起，其破裂可導致蛛網膜下腔出血、顱內血腫、腦積水等病變，若救治不及時，病死率高。開顱手術夾閉動脈瘤是目前常用的治療手段之一。YASARGIL等[1]推崇的翼點入路為經典的開顱動脈瘤夾閉手術入路，但其手術創傷較大。芬蘭學者詳盡描述了眶上外側入路在手術處理鞍上、鞍旁包括Willis環附近病變的應用[2-5]，并被國際學者認可，具有創傷小、手術時間短、安全有效的特點。本研究采用眶上外側入路夾閉破裂的前循環動脈瘤47例，手術效果良好，并與同期經翼點入路手術的破裂前循環動脈瘤40例進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究納入2016年5月至2018年1月本院收治的87例破裂的前循環動脈瘤患者，根據患者手術方式分為兩組，其中眶上外側入路組47例，男27例，女20例；年齡42～78歲，平均(58.2±10.2)歲；有高血壓病史者25例，糖尿病病史者6例；

*：P<0.01，與翼點入路組比較

Hunt-Hess分級Ⅰ級16例，Ⅱ級20例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例；動脈瘤瘤體直徑小于15 mm 42個，≥15 mm 7個。翼點入路組40例，男18例，女22例；年齡40～75歲，平均(56.8±9.6)歲；有高血壓病史者19例，糖尿病病史者5例；Hunt-Hess分級Ⅰ級13例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例；動脈瘤瘤體直徑小于15 mm 36個，≥15 mm 5個。納入標準：(1)頭顱CT平掃明確有蛛網膜下腔出血，頭顱CT血管造影(CTA)或數字減影血管造影(DSA)診斷為前循環動脈瘤，且處于Willis環附近；(2)Hunt-Hess分級為Ⅰ～Ⅳ級；(3)選擇眶上外側入路或翼點入路行開顱手術夾閉，術中證實前循環動脈瘤為破裂的責任血管。排除標準：(1)雙側開顱手術夾閉多發動脈瘤；(2)Hunt-Hess分級為Ⅴ級；(3)保守或血管內介入栓塞術治療。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1手術方法 眶上外側入路組：患者取仰臥位，上半身抬高20～30°，頭部下垂15°，向對側旋轉約30°。作發際內起至中線旁1～2 cm，從外下方弧形走行至耳前1 cm，顴弓上3～4 cm，總長7～9 cm的切口。常規消毒鋪巾，腎上腺素生理鹽水分層浸潤切口。切開頭皮，電刀整體分離前段顳肌及骨膜，頭皮拉鉤牽開，將肌皮瓣翻向眶上緣及額顴突附近。在顳線后下方鉆1骨孔，然后用銑刀打開3 cm×4 cm的骨瓣。硬腦膜懸吊后，弧形剪開硬膜。顯微鏡下分離側裂及腦池釋放腦脊液。動脈瘤夾閉后，吲哚菁綠造影檢查載瘤動脈是否通暢，有無分支血管誤夾。術后硬腦膜嚴密縫合，常規關顱操作，不放置引流管。翼點入路組：按照經典翼點開顱方法操作。

1.2.2術后隨訪 隨訪方式為電話或門診隨訪，以格拉斯哥預后評分(GOS)評估術后3個月時患者的近期預后。GOS評分標準：恢復良好，盡管有輕度缺陷，但能恢復正常生活，5分；輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作，4分；重度殘疾，但清醒，日常生活需要照料，3分；植物生存僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)，2分；死亡，1分。預后標準：GOS 4～5分判為預后良好；GOS 1～3分判為預后差。

2 結 果

2.1兩組術中相關因素比較 眶上外側入路組切口長度、手術時間、術中出血量、骨瓣大小均明顯低于翼點入路組，差異有統計學意義(P<0.01)；與翼點入路組比較，眶上外側入路組顳淺動脈損傷率降低，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2兩組術中動脈瘤破裂情況比較 眶上外側入路組術中發生動脈瘤破裂的患者3例(6.38%)，翼點入路組2例(5.00%)，術中均通過血液吸引、臨時阻斷、動脈瘤夾閉等方式安全處理。兩組患者術中動脈瘤破裂率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3兩組手術方式夾閉效果比較 術后72 h內常規行頭顱CTA檢查，證實兩組動脈瘤均被完全夾閉。

2.4兩組手術相關并發癥比較 眶上外側入路組4例(8.51%)出現手術相關并發癥，翼點入路組6例(15.00%)出現手術相關并發癥，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關并發癥發生情況(n)

2.5兩組預后比較 術后3個月隨訪，兩組患者預后良好率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后3個月GOS預后評分比較[n(%)]

3 討 論

YASARGIL等[1]推廣的翼點入路為顱內前循環動脈瘤夾閉手術的傳統手術入路。盡管翼點入路可安全有效地夾閉破裂的前循環動脈瘤，但是該入路的切口設計難免損傷顳淺動脈，且需要充分分離顳肌，對顳肌損傷較大，開顱骨瓣范圍大，術中磨平蝶骨嵴，手術消耗時間較長，存在腦組織較大范圍的無效暴露[6]。HERNESNIEMI教授詳盡描述的眶上外側入路，實際為一種簡單高效的改良翼點入路，適用于夾閉大多數前循環動脈瘤[7]。現將分析總結手術夾閉破裂前循環動脈瘤的臨床數據，對比分析眶上外側入路夾閉破裂前循環動脈瘤的手術效果及利弊。

眶上外側入路手術切口位于發際內，切口長度平均約9 cm，較翼點入路短4 cm，切口下端在顴弓上方3～4 cm，幾乎不損傷顳淺動脈及面神經的額支，術中部分分離顳肌，對顳肌暴露少，顳肌損傷較翼點入路小，減少了顳肌萎縮的發生；骨瓣開窗靠近額側，術中只需在骨瓣后方鉆一骨孔，即可打開骨瓣，對容貌影響較小，術中無須徹底切除蝶骨嵴，開顱操作步驟簡化，縮短了開關顱手術時間；對比骨瓣大小，眶上外側入路傾向于顯露額側，無須過多顯露顳葉，骨瓣較翼點入路明顯縮小；因手術極少損傷顳淺動脈、蝶骨嵴無須過多操作，減少了手術失血量[8]。ROMANI等[9]認為，眶上外側入路較翼點入路減少了顳淺動脈、面神經的損傷，有效避免了術后顳肌萎縮的發生，患者外貌保護好，手術時間短，出血量少，降低了術中輸血率。本研究對比分析眶上外側入路和翼點入路夾閉破裂前循環動脈瘤術中的相關因素，結果顯示眶上外側入路組手術切口長度、手術時間、術中出血量、骨瓣大小、顳淺動脈損傷率均低于翼點入路組，表明眶上外側入路具有手術時間短、損傷小、對患者容貌影響小等優點。

此外，本研究通過兩組資料對比分析發現，眶上外側入路與翼點入路夾閉破裂的前循環動脈瘤，術中動脈瘤破裂率、動脈瘤完全夾閉率、手術方式相關并發癥發生率及術后患者的短期預后均無明顯差異。朱巍巍等[10]認為，眶上外側入路與翼點入路顯露的有效手術區域無明顯差異，本研究兩組患者均在72 h內進行手術夾閉，結果顯示兩組手術入路均能有效地完全夾閉動脈瘤。ANDRADE-BARAZARTE等[11]指出眶上外側入路更靠近額底，方便輕抬額葉及快速解剖側裂近端，較早地安全釋放腦脊液，松弛腦組織，更利于處理破裂的動脈瘤。雖然本研究顯示眶上外側入路手術相關并發癥與翼點入路無明顯差異，但眶上外側入路開顱對于蝶頂竇靜脈無損傷，預防了該靜脈出血并發癥的發生。CHA等[12]認為，由于眶上外側入路骨瓣范圍小，手術時間短，硬膜外血腫、腦脊液漏及顱內感染的發生率較翼點入路低。雖然，不論翼點入路還是眶上外側入路在后交通動脈瘤夾閉手術中均存在一定的視野盲區，但臨床應用體會差距不明顯。由于眶上外側入路顯露范圍較翼點入路更靠前，在處理后交通動脈時可以提供更好的頸內動脈內側部分視野[13]，有利于避免動脈瘤瘤頸內側部的殘留。此外，眶上外側入路從額底暴露，顯露對側結構路徑短，有利于部分對側動脈瘤的夾閉[14]。本研究納入患者為Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅳ級破裂的前循環動脈瘤，隨訪分析3個月時GOS，兩組短期預后無明顯差異，同相關研究報道一致[13]。筆者認為，眶上外側入路可安全有效地夾閉破裂的前循環動脈瘤，可作為翼點入路的良好替代入路。但對于部分高分級動脈瘤，腦腫脹明顯或血腫占位效應導致腦疝等情況時，韓慶東等[15]指出，此類患者不適用眶上外側入路，更適宜采用擴大翼點入路。

綜上所述，眶上外側入路和翼點入路均可安全、有效地夾閉破裂的前循環動脈瘤。但眶上外側入路具有手術切口短，對顳肌損傷小，有利于保護顳淺動脈，切除骨瓣小，對容貌影響小，手術時間短，術中出血少等優勢。因此，眶上外側入路可以作為夾閉破裂前循環動脈瘤的較佳選擇。