腔隙性腦梗死患者合并腦微出血的影響因素及對認知功能的影響

張 璐

(安徽省第二人民醫院神經內科，合肥市 230000，電子郵箱：hidide@163.com)

腦微出血是以微小出血為主要特征的一種腦實質亞臨床損害，目前認為其是紅細胞破裂后血紅蛋白外滲出血管，導致含鐵血黃素在小血管周邊沉積所致[1]。腦微出血缺乏急性特異性的臨床表現，診斷主要依靠神經影像學檢查。隨著影像學技術的發展，尤其是MRI磁敏感加權成像序列的應用，該病的檢出率大大提高[2]。有研究表明，普通健康人群中腦微出血發生率約為5%，且發生率隨著年齡的增加而升高[3]。腦微出血被認為是一種具有出血傾向的狀態，與多種臨床疾病相關，并與患者的認知功能障礙具有高度相關性[4]。腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)是中老年人常見的缺血性腦血管病，與腦微出血同屬于腦小血管病，研究表明兩者的發生存在相同的影響因素[5]。但關于LI并發腦微出血影響因素的研究較為少見。因此，本研究分析LI并發腦微出血的影響因素，并探討并發腦微出血對LI患者認知功能的影響，以期為更好地診治LI合并腦微出血患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月至2017年3月我院神經內科收治的217例LI患者作為研究對象，其中男118例，女99例，年齡54～77(64.28±4.98)歲。納入標準：(1)符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》中關于LI的診斷標準[6]；(2)均在我院影像科完成頭顱MRI檢查；(3)能配合完成蒙特利爾認知評估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)量表測試。排除標準：(1)合并有大面積腦梗死、出血性腦卒中、動靜脈畸形等其他腦血管病者；(2)既往有認知障礙、精神障礙者；(3)合并其他器官的嚴重疾病者。參照2015年《中國腦小血管病診治共識》[7]，腦微出血的診斷標準為MRI T2加權梯度回波序列圖像顯示以下改變：(1)小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質性的信號缺失灶；(2)微出血灶直徑2～5 mm，最大不超過10 mm；(3)病灶為腦實質圍繞；(4)顯示高光溢出效應；(5)相應部位的T1、T2序列上沒有顯示出高信號；(6)與其他類似情況相鑒別，如鐵或鈣沉積、骨頭、血管流空等；(7)排除外傷彌漫性軸索損傷。以符合腦微出血診斷者為觀察A組，其余患者為對照A組。另外，采用隨機數字表法從觀察A組中隨機選取20例患者(觀察B組)，按一般資料、基礎疾病及治療史1 ∶1匹配在對照A組選取20例患者(對照B組)，并對這40例患者進行MoCA評分。本研究通過我院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集：(1)性別、年齡、飲酒史、吸煙史。(2)基礎疾病及治療史，包括是否合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病等疾病，入組前3個月內是否有抗血小板聚集藥物治療史。

1.2.2 頭顱MRI資料的收集：(1)LI梗死灶數目；(2)根據微出血解剖評定量表(Microbleed Anatomical Rating Scale,MARS)[8]，按幕下(腦干、小腦)、深部(基底節、丘腦、內囊、外囊、胼胝體、深部及腦室周圍白質)及腦葉(額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉)3個區域對腦微出血病灶分別進行計數。

1.2.3 腦白質疏松程度評估：采用年齡相關腦白質改變(age-related white matter change,ARWMC)[9]量表進行評估。每側大腦半球將腦白質劃分為額葉、基底核區、頂枕葉、幕下及顳葉5個區域進行評分。0分為局部腦白質無改變，無病灶存在；1分為病灶部位較為局限；2分為病灶區域較大，且存在變異白質與周圍正常白質相互融合；3分為彌漫性融合。各區域評分相加即可得到總評分(0～30分)，評分越高，表示腦白質改變越嚴重。

1.2.4 認知功能評估：采用MoCA量表[10]進行評估。該量表從7個方面評估認知功能，包括視空間執行能力、抽象思維、語言表達、命名、延遲記憶、注意力和定向力；量表總分為0～30分，計算總分時如患者接受教育年限不足12年則總分加1分，總得分越低說明患者認知功能越差。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型進行多因素分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 LI患者中腦微出血的發生情況及病灶分布 本組LI患者中共檢出59例合并腦微出血患者，檢出率為27.2%。59例合并腦微出血患者中，38例(64.4%)存在腦葉病灶、33例(55.9%)存在深部病灶、14例(23.7%)存在幕下病灶。

2.2 觀察A組和對照A組的相關資料比較 兩組患者的年齡、高血壓病史、糖尿病病史、抗血小板治療史、LI梗死灶數目和ARWMC量表評分等比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 觀察A組和對照A組患者的相關資料比較

2.3 LI患者發生腦微出血的影響因素 以2.2中有統計學意義的指標為自變量，以是否發生腦微出血為因變量，納入Logistic回歸模型分析，變量賦值見表2。結果顯示，年齡、合并高血壓、抗血小板治療史、梗死灶數目及腦白質ARWMC評分均是LI患者發生腦微出血的影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值表

表3 多因素Logistic回歸分析結果

2.4 觀察B組和對照B組患者的認知功能比較 兩組一般資料、教育年限、LI梗死灶數目及ARWMC評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，組間具有可比性。觀察B組患者的視空間執行能力得分、注意力得分和總得分均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者基線資料與認知功能評分結果比較

3 討 論

有研究顯示，出血性卒中患者的腦微出血發生率較高，可達80%左右，且分布位置與出血性卒中病灶高度相關；而在缺血性卒中患者中，腦微出血的發生率約為30%[11]。這說明腦微出血雖然是出血傾向的指標，但與缺血性腦疾病(如LI)也存在相關性。本研究結果顯示，LI患者中腦微出血的檢出率為27.2%，腦微出血發生部位以腦葉居多，其次分別為深部和幕下，與陳春妙等[12]的研究結果相似。孫亞楠等[13]的研究結果顯示，LI患者中腦微出血的發生率為42.7%，且以腦深部最多見，與本研究結果存在差異，原因可能與該研究納入的LI患者高血壓病發生率較高有關。既往有研究報告，高血壓是腦微出血的危險因素，且腦微出血病灶多位于腦深部[14]。

多因素分析結果顯示，高齡、合并有高血壓、有抗血小板治療史、LI梗死灶數目多及ARWMC評分高均是LI患者發生腦微出血的獨立危險因素(均P<0.05)。分析原因可能為：(1)高齡患者的身體機能較差，其腦血管彈性也較差，因此易發生各種腦血管疾病。Poels等[15]發現，高齡患者的大腦皮質、皮質下等區域動脈遠端供血變差，可導致血管內皮損傷，繼而發生腦微出血。(2)長期高血壓可引起腦內小動脈玻璃樣病變，從而降低血管彈性，易導致血管破裂發生出血，既往相關研究[16]也表明，高血壓是發生腦微出血的危險因素。(3)抗血小板治療增加腦微出血發生風險的相關機制可能是，抗血小板治療可降低血液黏滯度，加快血流速度，在高齡患者存在顱內血管內皮損傷、小動脈玻璃樣病變等情況下更易導致小血管破裂。抗血小板聚集是臨床上許多動脈性疾病常用的治療手段，但有學者認為當患者腦微出血病灶數目超過5個時，使用抗血小板治療可能增加后續出血的風險[17]。這提示對于LI患者，應謹慎使用抗血小板治療。(4)LI和腦白質病變均是腦小血管病變的表現，其發生和嚴重程度是腦小血管損傷程度的體現。謝增華等[18]研究表明梗死灶數目或腦白質病變程度與腦微出血的發生具有相關性。造成這種相關性的機制可能是三者存在共同的病理基礎，即腦微血管通透性的增加[19]。

本研究還分析了腦微出血對LI患者認知功能的影響，結果顯示腦微出血LI患者的視空間執行能力得分、注意力得分和總得分等均降低(均P<0.05)，與相關研究結果[20]相似。這提示腦微出血可能會引起LI患者認知功能下降，尤其是在執行能力和注意力方面。腦微出血對LI患者認知功能影響的機制尚不完全明確，可能原因是腦微出血的發生可直接損傷病灶所在位置的腦實質，同時引起所在區域灌注不足，進而導致患者認知功能障礙。

綜上所述，高齡、高血壓病史、抗血小板治療史、梗死灶數目多和腦白質改變嚴重是LI患者合并腦微出血的獨立危險因素；腦微出血可導致患者認知功能損害，尤其是視空間執行能力和注意力。但本研究為橫斷面研究，也存在一定局限性，如樣本量較小等，今后將進一步完善以驗證本研究相關結論。