開展胸腹腔鏡聯合食管癌根治術初期臨床經驗總結

易和強 陳光明 劉浩

[摘要]目的 通過胸腹腔聯合食管癌根治術與傳統開胸手術術中、術后相關數據比較，總結相關臨床經驗。方法 回顧性分析2017年5月～2018年5月我院收治的69例食管癌患者的臨床資料，按照不同手術方式將其分為微創組（28例）與開放組（41例）。微創組患者行胸腹腔鏡聯合食管癌根治術治療，開放組患者行傳統開胸手術治療。比較兩組患者的術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、術后胸腔引流量、胸腔引流管拔除時間、術后住院時間及術后肺部并發癥總發生率。結果 微創組患者的手術時間長于開放組，術中出血量及術后引流量均少于開放組，淋巴結清掃數目多于開放組，胸腔引流管拔除時間短于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。微創組患者的術后肺部并發癥總發生率為31.7%，明顯低于開放組的7.1%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的效果明顯優于傳統開胸手術，值得廣泛推廣。但對于在開展微創食管癌根治手術初期的術者來說經驗尚不豐富。

[關鍵詞]胸腹腔鏡;開胸手術;食管癌根治

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（b）-0057-04

[Abstract] Objective To summarize the relevant clinical experience by comparing the intraoperative and postoperative data of thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery and traditional thoracotomy. Methods The clinical data of 69 patients with esophageal cancer admitted to our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed. They were divided into minimally invasive group （28 cases） and open group （41 cases） according to different surgical methods. Patients in the minimally invasive group underwent thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery， and patients in the open group underwent traditional thoracotomy. The intraoperative blood loss， operation time， number of lymph node dissection， volume of postoperative thoracic drainage， removal time of thoracic drainage tube， postoperative hospitalization time and total incidence rate of postoperative pulmonary complications were compared between the two groups. Results The operation time in the minimally invasive group was longer than that in the open group， the intraoperative blood loss and postoperative thoracic drainage volume were less than those in the open group， the number of lymph node dissection was more than that in the open group， and the removal time of thoracic drainage tube was shorter than that in the open group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in postoperative hospitalization time between the two groups （P>0.05）. The total incidence rate of postoperative pulmonary complications in the minimally invasive group was 31.7%， which was significantly lower than that in the open group （7.1%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The effect of thoracic laparoscopy combined with radical resection of esophageal cancer surgery is significantly better than that of traditional thoracotomy， which is worthy of widespread promotion. However， the experience of the early stage of radical surgery for minimally invasive esophageal cancer is not rich to operators.

[Key words] Thoracic laparoscopy; Thoracotomy; Radical resection of esophageal cancer

食管癌是胸外科常見的惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率均較高，且好發老年男性[1]，就目前治療而言，仍以手術為主，放化療為輔的治療模式。手術方式分為傳統開胸食管癌和胸腹腔聯合食管癌根治，前者手術創傷較大，術后并發癥較多、較嚴重[2]，死亡率較高;后者目前已成為主要的手術方式，其優點在于安全、創傷較小。經過充分的準備后，我科積極致力于胸腹腔鏡聯合食管癌根治術的開展，目前為止已完成28例手術，現在將治療情況作一回顧并進行經驗總結。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年5月～2018年5月我院收治的69例食管癌患者的臨床資料，按照不同手術方式將其分為微創組（28例）與開放組（41例）。開放組中，男39例，女2例;年齡48～74歲，平均（62.3±7.0）歲;上段食管2例，中段18例，中下段8例，下段13例;腫瘤長度<3 cm 9例，3～5 cm 27例，>5 cm 5例;腫瘤局限于食管肌層內31例，明顯局部外浸潤10例。微創組中，男25例，女3例;年齡45～75歲，平均（60.5±6.2）歲;上段食管2例，中段10例，中下段6例，下段10例;腫瘤長度<3 cm 13例，3～5 cm 14例，>5 cm 1例;腫瘤局限于食管肌層內25例，明顯局部外浸潤3例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤位置等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準? ①食管鏡或胃鏡檢查明確診斷食管癌;②全身大范圍MRI提示未見明顯遠處轉移者;③心肺功能無明顯手術禁忌證。

1.2.2排除標準? Ⅲb期、Ⅳ期患者。

1.3方法

微創組患者行胸腹腔聯合食管癌根治術治療。雙腔氣管插管全身麻醉，取左側前俯臥位，取右側第7肋間腋中線交點處作觀察孔，置入10 mm套管針及30度鏡，單肺通氣，胸腔正壓通氣，通氣量為10 L/min，壓力為10 mmHg;取腋中線第3肋間或第4肋間作主操作孔，置入10 mm套管;取肩胛下角前緣與第5肋間或第6肋間作副操作孔，置入10 mm套管;取腋后線與第8肋間或第9肋間交點處作副操作孔，置入10 mm套管，打開奇靜脈上方、脊柱前方、右鎖骨下動脈后方的胸膜，并暴露右迷走神經，逆迷走神經在右鎖骨下動脈暴露喉返神經，清掃喉返神經旁淋巴結，同時游離上段食管。游離奇靜脈并離斷，接著由上往下游離食管后緣及對側緣，由下往上游離食管前緣，最后游離暴露左喉返神經，清掃其周圍淋巴結，置入胸腔引流管及縱膈引流管，關閉胸腔。取頭高腳低位，向右側側身30度，于臍旁或臍下1 cm作觀察孔，置入30度鏡，氣腹流量為14 L/min、壓力為14 mmHg;臍右上5～7 cm作主操作孔;鎖骨中線與肋弓交點下2 cm處作副操作孔;于臍左上5 cm處作副操作孔;于劍突下2 cm處作肝臟拉鉤孔。超聲刀游離胃大彎、胃結腸韌帶、脾胃韌帶、胃膈韌帶，游離胃小彎，打開肝胃韌帶，于胰腺上緣尋找胃左動脈，結扎并離斷。游離胃后壁，最后打開食管裂孔，游離賁門。于左側胸鎖乳突肌前緣切開長約5 cm，在氣管與左頸部血管鞘之間游離出食管，并將食管提出、離斷，近端食管行荷包縫合后置入管型吻合器底座，遠端食管縫合后自腹部拉出。在腹部正中切開長5～10 cm切口，牽拉出胃及食管，充分游離胃遠端，制作寬約3 cm管型胃，由牽引線引入到頸部，置入吻合器吻合。

開放組患者行傳統開胸手術治療，采用常規頸胸腹部三切口食管癌根治術，淋巴結清掃范圍及順序均同腔鏡組。

1.4觀察指標

比較兩組患者的術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、術后胸腔引流量、胸腔引流管拔除時間、術后住院時間及術后肺部并發癥總發生率，肺部并發癥主要包括肺部大部分不張、肺部感染、呼吸功能衰竭等。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床相關指標的比較

微創組患者的手術時間長于開放組，術中出血量及術后引流量均少于開放組，淋巴結清掃數目多于開放組，胸腔引流管拔除時間短于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的術后住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后肺部并發癥總發生率的比較

3討論

食管癌是我國的常見病、多發病，就目前而言，手術仍是其主要的治療方式;同時隨著生命醫學科的發展及微創技術在我國的普及、發展，特別是胸腹腔鏡設備的完善及技術的成熟，食管癌根治術必然向著微創方面發展。我科經過積極的前期準備，于2018年1月順利開展胸腹腔鏡聯合食管癌根治術，目前共完成胸腹腔鏡聯合食管癌根治術28例，通過回顧目前已完成的微創食管癌手術和傳統開放食管癌根治手術病例的相關數據，總結經驗如下。

首先，在手術時間方面，微創組患者的手術時間長于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），其主要原因在于三個方面。①食管癌手術步驟較多、較繁瑣，與食管、胃比鄰的重要組織、器官較多，解剖結合較復雜;②無論是胸腔內游離食管還是腹腔內游離胃，都需要反復進出不同的能量器械、一次性器械及其他操作器械，很費時費力;③對于術者來說，腔鏡系統下的空間感、操作感以及對長器械的使用均較差，況且尚未形成腔鏡下對解剖結構較好暴露的習慣，導致手術過程不流暢，需要反復調整手術野的暴露。隨著手術量的增加，手術技能的熟練，手術時間可能與開放手術無明顯差異或短于開放手術[3-5]。

其次，在術中出血量及術后引流量方面，相關研究表明微創組術中出血量及術后引流量均較開放組少[6-8]，本研究也得出相同的結論，其原因是由于腔鏡系統具有高清攝像系統和顯示系統，且可放大局部手術野，能夠清晰地顯示食管周圍的血管及與周圍組織關系，熟練地使用超聲刀和電刀處理血管及周圍組織，能夠徹底止血且減少了對周圍重要器官、組織的損傷，特別是胸導管及大血管的損傷，可明顯減少術中出血，同時減少術后胸腔引流管引流量，早日拔除引流管，減輕患者因引流管導致的疼痛。

再者，淋巴結清掃在食管癌根治術中至關重要，相關研究提示，淋巴結轉移狀況直接影響著食管患者的預后[9]，所以胸腹腔鏡下能否和傳統開放手術達到相同的淋巴結清掃，不同的研究者有不同的意見;有研究者認為兩者無明顯差異[10]，也有研究者認為腔鏡清掃淋巴結數目較開放手術多[11-12]。本研究結果提示，微創組患者的淋巴結清掃數目多于開放組，差異有統計學意義（P<0.05），筆者認為腔鏡系統提供優質畫面，有利于淋巴結、淋巴管及相關淋巴組織的切除，達到更徹底的淋巴結清掃。

食管癌根治術手術范圍較廣，手術創傷較大，故術后并發癥相比增多且較嚴重，特別是肺部并發癥，是圍術期患者死亡的主要原因[13]。本研究結果提示，微創組患者的術后肺部并發癥總發生率明顯低于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）。考慮可能由于傳統開胸手術切口較大、胸壁肌肉破壞嚴重、肋間神經的損傷以及肋骨骨折，不但破壞了胸壁的完整性，導致胸壁切口劇烈疼痛，特別是咳嗽、深呼吸及其他有效肺功能訓練時;而且破壞了胸壁的呼吸原動力，導致呼吸、咳嗽無力，從而導致肺不張、肺部感染、大量胸腔積液、呼吸功能衰竭等肺部并發癥的發生。而胸腹腔鏡聯合下食管癌手術對胸壁及腹部損傷較小，幾乎不會明顯離斷與呼吸相關的肌肉，最大程度地保留了胸腹壁的完整性，降低手術損傷對機體的應激反應[14]，有利于呼吸功能的保護，減少術后并發癥的發生[15]。

綜上所述，胸腹腔鏡聯合食管癌根治術在食管外科已經比較成熟，無論是手術徹底性、減少術后并發癥還是手術安全性均明顯優于傳統開放手術，是食管外科發展的趨勢，值得廣泛推廣。但對于開展微創手術初期的術者來說，該術式的部分優勢并未體現，原因為技能操作欠熟練、手術習慣尚未形成、手術團隊不穩定。

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（收稿日期：2018-09-10? 本文編輯：任秀蘭）