“問診”癌癥篩查

文/張曙霞

在危及生命的陰霾下，早期篩查、早診早治，無疑是癌癥患者的希望。世界衛生組織發布的相關報告指出，現有的癌癥篩檢技術和方法如果應用得當，可降低約1/3的癌癥死亡率。

不過，目前我國早篩覆蓋面尚顯不足。公開資料顯示，目前我國就診癌癥患者中，早期病例不足10%，中晚期病例超過80%，臨床治療花費大而收效小，資源浪費嚴重。

今年政府工作報告提出，要實施癌癥防治行動，推進預防篩查、早診早治和科研攻關，著力緩解民生的痛點。

“隨著人口老齡化加劇，高危因素如肥胖、污染、吸煙、不健康生活習慣的累積，以及新治療手段的出現讓篩查更有意義，國內腫瘤早篩市場空間巨大。”北京大學美年公眾健康研究院執行院長寧毅告訴記者。

有政策的明確支持，也有充滿想象力的市場空間，但癌癥早篩的推廣和普及并不容易，解決篩查服務科學性、規范性和可及性等難題是當前要務。

篩查三原則

對癌癥患者而言，診斷越早，治療生存效果越顯著。

例如，據業內統計，肝癌早期患者5年生存率可達50%～70%，中期降至25%～30%，到了晚期僅為10%～15%，但我國早期肝癌患者就診率不足10%；超早期（IA1期）肺癌5年生存率為92%，晚期（IV期）肺癌5年生存率只有1%，國內約80%的肺癌患者確診時已為中晚期；腸癌有長達10年以上的疾病發展期，I期腸癌5年生存率高達95%。

不僅預后效果較好，早診早治還能顯著減輕醫療費用負擔。有研究顯示，癌癥二期以上病例平均診療費用遠高于早期病例，例如肺癌早期診療費用2.2萬元，二期以上病例則升至4.6萬元；食管癌早期病例診療費用1.4萬元，二期以上4.7萬元；胃癌更是從1.2萬元升至4.3萬元。

我國在早診早治方面已有成功經驗。2005年以來，在中央財政支持下，我國開展了農村癌癥高發地區、淮河流域、部分城市癌癥篩查和早診早治及農村婦女“兩癌”篩查項目，涵蓋7個常見癌種，包括肺癌、上消化道癌（食管癌和胃癌）、肝癌、結直腸癌、乳腺癌、宮頸癌及兩廣地區高發的鼻咽癌等。

國家衛健委副主任李斌在今年2月的一場記者會上表示，目前前述項目地區癌癥早診率超過80%，治療率達到90%，篩查人群的癌癥死亡率降低46%，早期病例診療費用較中晚期節省近70%。

世界衛生組織提出，腫瘤篩查應遵循三個基本原則：首先，篩查的腫瘤是當地常見癌癥，發病率或死亡率均較高；第二，具備有效的治療方法，能夠降低發病率或死亡率；第三，篩查方法應易于接受，安全且費用低廉。

據此，從人群推廣普及的角度看，很多常見癌癥還沒有適當的早期發現和篩檢方法。中國癌癥基金會理事長趙平等人主編的《預防腫瘤學》就提出，卵巢癌、胰腺癌還沒有可靠的早篩方法供早診早治。而使用螺旋CT進行篩檢可降低肺癌死亡率，但因存在輻射危險和價格昂貴，難以在人群中推廣使用，使用前列腺特異抗原（PSA）對健康人群進行篩檢，可降低前列腺癌死亡率，但同時也存在過度診斷和過度治療問題，篩檢效果需要進一步系統評估。

李斌表示，下一步，國家衛健委將加快推進癌癥早期篩查和早診早治。對發病率高、篩查手段和技術方案比較成熟的上消化道癌、結直腸癌、宮頸癌等重點癌癥，將制定篩查與早診早治指南，加大推廣力度。對肝癌等篩查技術尚不成熟、肺癌等篩查成本效益不高的癌癥，將集中力量開展聯合攻關，優化篩查技術方案。同時，逐步擴大高發癌癥篩查和早診早治覆蓋范圍，創造條件普遍開展癌癥機會性篩查。

擴大覆蓋面

中央財政支持的癌癥普遍篩查項目，目前覆蓋人數還比較有限。

例如，農村癌癥早診早治項目開展10多年來，篩查人數為200多萬人；城市癌癥早診早治項目實施6年來，累計完成篩查量為86.5萬人次。

普查之外，推廣癌癥機會性篩查是提高早篩覆蓋率的有效舉措。

當前，癌癥體檢和篩查條件最完備的仍是三級醫院。但清華大學生命科學學院教授羅永章認為，我國多數三甲醫院常年人滿為患、不堪重負，無暇開展防癌體檢，且三甲醫院集中在少數大城市，難以形成足夠的人口覆蓋。

他建議，將防癌體檢與分級診療結合，重點放到一、二級醫院開展，同時增強這些醫院的軟硬件建設，規范技術標準，讓城鄉居民就近接受正規檢查，促進醫療資源高效合理利用。

還有專家表示，目前部分社會辦醫療機構能夠提供腫瘤早篩服務，國家應出臺相關政策，鼓勵更多社會資本投向該領域，加強其與公立醫院的合作，并將商業保險融入其中。

“專業體檢機構是癌癥早篩的理想場景，可以彌補癌癥篩查體系的不足。”美年健康董事長俞熔表示，由于早期腫瘤沒有癥狀，人們專門到醫療機構做癌癥篩查的主動性不夠，而把早癌篩查納入年度健康體檢服務中，是比較有效的推廣路徑。

俞熔介紹，美年大健康在215個城市布局了600多家醫療及體檢中心，去年為3000萬人提供了體檢服務，其中重大陽性篩出率超過5%，意味著至少有150萬人由此得到了及時的重大疾病風險預警。

艾媒咨詢報告顯示，我國體檢行業市場已形成以公立醫院體檢機構和非公立大型專業連鎖體檢機構為主導的市場格局，非公立機構的市場規模呈現逐年增加態勢。2018年，公立醫院體檢中心的市場規模達1206億元，非公立機構則為275億元。

“成規模的專業體檢機構與公立醫院已經形成了非常重要的協同和互補關系。”俞熔認為，首先，體檢機構一旦發現重大陽性和疑似癌癥患者，后續診斷治療有賴于公立醫院進行。其次，由于每所醫院設備、檢查方法等不盡相同，不同醫院數據零散保存，單個醫院去做某一類腫瘤廣泛篩查，難度很大，而覆蓋全國的連鎖體檢機構可以集中資源提供支撐。此外，體檢機構匯集的龐大健康數據資源，有望服務于前沿篩查技術的突破性研究以及腫瘤防控決策的制定。

規范體檢服務

普通體檢無法查出早期癌癥的情況，時常見諸媒體。

“目前，健康體檢以單位或公司福利體檢為主，福利體檢預算有限，主要覆蓋常規體檢項目。”愛康集團董事長兼CEO張黎剛介紹，常規體檢項目對一些早期癌癥篩查有很大的局限性，所以癌癥早篩主要是靠個人在福利體檢基礎上自行買單完成。

據了解，目前包括公立醫院在內的各類體檢機構提供的篩查服務以套餐為主，在套餐基礎上加入不同的防癌篩查項目，以腫瘤標志物最為常見，價格相對較高的套餐加入了低劑量螺旋CT、彩超、多部位MRI等項目。

問題在于，對于適合篩查的人群范圍，這些套餐并未進行限定。以肺癌為例，中國抗癌協會腫瘤防治科普專業委員會常務委員李治中撰文表示，目前只推薦“高危人群篩查”，而國內對高危人群的定義是年齡50歲～75歲且至少有一項危險因素，例如吸煙較多、有惡性腫瘤病史或肺癌家族史或有慢阻肺或彌漫性肺纖維化病史。

此外，各類套餐中最為常見的腫瘤標志物項目，其檢測結果對于早癌的提示性價值有限。專家認為，腫瘤標志物多用于腫瘤輔助診斷、癌癥預后評估及療效和復發監測等，真正能反映早期癌變的只有很少幾種特異性指標。

去年12月，國家衛健委發布《常用血清腫瘤標志物檢測的臨床應用和質量管理》，對10種常見腫瘤標志物的應用范圍進行限定，將于2019年6月1日正式實施。根據該標準，血清甲胎蛋白聯合肝臟超聲檢查可作為原發性肝癌高危人群的篩查，糖類抗原125可考慮結合陰道超聲檢測早期發現卵巢癌。

而對于各類體檢套餐中頻頻出現的癌胚抗原、糖類抗原19-9、神經元特異性烯醇化酶、鱗狀細胞癌抗原、細胞角蛋白19片段等，該標準均提出“一般不用于無癥狀人群的腫瘤篩查”。

各類篩查項目的價格透明度也有待提升。去年，國家衛健委發文要求，健康體檢機構應當明確本機構開展的健康體檢服務項目和價格并進行公示，采用套餐、打包等方式收費時應當明確分項收費明細。

羅永章認為，應嚴格規范防癌體檢的適用范圍與技術標準，加大力度整頓不規范操作，切實保證防癌體檢的質量與效果。

張黎剛也表示，體檢機構需要依據循證醫學理念，遵循相關醫學指南共識、多中心研究結果等來制定防癌體檢方案，同時根據體檢者的個人情況進行針對性推薦，從而做到更加科學、避免過度檢查并減少漏診誤診。

“未來我們要打破套餐制，推出個性化檢查，讓篩查項目更科學更陽光。”寧毅表示，其所在研究院正在撰寫癌癥篩查預防管理指南，預計今年底推出并在美年旗下的體檢機構落實。

專家認為，對于普通風險人群是否推薦體檢、推薦哪些項目，需要主管部門加快研究并發布面向大眾的權威科學的體檢指南。

完善保障體系

篩查需要自費，而一些檢查項目價格不便宜，這讓大多數人對癌癥早篩態度不積極。

中國醫學科學院腫瘤醫院體檢中心公開了單項腫瘤的篩查報價，其中宮頸癌價格437元、肝癌629元、肺癌632.5元、乳腺癌120元。

“只有保障體系建立并完善，才能真正保證癌癥早篩的廣泛覆蓋。”中國抗癌協會大腸癌專業委員會主任委員、北京大學首鋼醫院院長顧晉告訴記者。

羅永章建議，從癌癥高發地區、高危人群入手，將防癌體檢納入醫保，在癌癥早診早治的社會經濟效益顯現后逐步推廣，最終實現全民防癌普檢。

“有些腫瘤篩查項目成本依然很高，首先要保證專業性，不能只追求低價。”俞熔表示，醫保和商保應結合起來，首先考慮發病率死亡率較高、篩查手段有效的癌種，如肺癌、宮頸癌、直腸癌、胃癌等，在保證檢查質量的基礎上，篩查價格較低的納入醫保，價格較高的，推動商保介入。

在趙平看來，癌癥早篩普及應遵循兩大原則，一是政府社會個人共同負擔，慈善機構可為低收入人群提供免費的篩查項目；二是提高早診早治性價比，應基于對篩查效益的科學評價，主要對高危人群開展篩查。

除了價格，依從性也是影響篩查普及的重要因素。以腸癌為例，有創結腸鏡作為早篩入門，用戶會抵觸，如果檢測路徑將腸鏡后置，作為確診和位置確定的方式，則接受度較高。

中國抗癌協會大腸癌專業委員會制定的《中國結直腸腫瘤早診篩查策略》建議，將結直腸癌篩查分為初篩（人群分層）、精篩（高危人群）、診治（病理活檢）不同類別，在問卷風險評估、免疫法糞便隱血檢測、多靶點糞便檢測、結腸鏡檢測等4個篩查方法中，選擇最佳的篩查方式以最少成本獲得最大篩查效益。

具體而言，在針對大規模人群篩查中，先通過問卷風險評估和免疫法糞便隱血進行初篩，對陽性人群進行多靶點糞便檢測，再對多靶點糞便檢測陽性人群進行結腸鏡檢測，由此濃縮高危人群，減少不必要的檢查并提高早期檢出率。