一例強迫癥的個體化、綜合治療案例

葉剛

點評專家/湯臻

C先生，35歲，大學本科，已婚，職員

因“反復出現擔心、懷疑、沖動想法伴反復檢查16年”求治。

C先生讀大一時被狗咬，之后擔心得狂犬病，逐漸發展到看到狗就要檢查自己身上有沒有被咬的傷口。后又反復出現想從高樓往下跳的意向，同時發現自己與人交往時反復有想出手打人的想法和沖動。反復回想自己曾做事的細節，每日為此耗費2～3個小時，明知沒有必要也不會真的去做，但就是無法控制自己。此后又出現反復檢查的行為，出門須反復檢查門窗有沒有鎖，工作時反復檢查做過的事，生怕出錯。為此痛苦不已，無法正常生活、工作、社交、娛樂。

C先生性格內向、害羞，當眾講話容易緊張，做事追求完美，生怕別人覺得自己不夠好。其父親患有抑郁癥，其與父母的關系一般，朋友不多。

治療經過

良好的治療同盟使C先生有機會在一個輕松、開放的環境中來談論自己的痛苦、恐懼;通過心理健康教育，激發治療動機，接受全病程的治療。

我們為C先生制定了基于評估的、個體化的綜合性治療—藥物治療和心理治療相結合的方法。

藥物治療：選擇了SSRI類中的氟伏沙明，采用逐步滴定劑量的方式，加至6片/天。治療8周后，癥狀明顯改善，但未達臨床痊愈，聯用第二代抗精神病藥阿立哌唑增效治療。

心理治療：采用暴露與反應預防療法（ERP），逐級暴露于恐懼和害怕的情景，并阻斷回避行為和安全行為。治療分三個階段：初始訪談、建立暴露清單階段，進行想象和現實相結合的暴露和反應預防練習階段、結束階段。每次治療后布置家庭作業，以使其不斷練習鞏固。

通過上述治療，C先生的強迫癥狀顯著改善，強迫想法和行為的頻率、持續時間及痛苦程度均已在能忍受范圍內，并回到了工作崗位。C先生表示自己越來越能帶著這些曾經讓其痛苦不堪的強迫癥狀生活了。

專家點評

強迫癥的終身患病率約為3%，發病年齡高峰男性為18～24歲，女性為25～44歲。近70%的患者有強迫性人格基礎，如內向、固執、強求完美、刻板、優柔寡斷等。但強迫癥的知曉率是精神障礙中最低的，僅為22.5%，只有34%的患者尋求醫療的幫助，從癥狀出現到確診平均要經歷17年。

心理治療與藥物治療并重，是強迫癥的一線治療方法。良好的治療聯盟可以提高患者的依從性。根據循證醫學和指南，SSRI類中的氟伏沙明、舍曲林、氟西汀和帕羅西汀為強迫癥一線治療藥物。西酞普蘭及艾司西酞普蘭因無適應證歸為二線選擇，氯米帕明療效確定，但因不良反應較大也歸為二線選擇。一些非典型抗精神病藥物，如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等作為三線選擇或增效藥物（目前認為強迫癥發病機制與多巴胺系統有關）。該病例在SSRI類藥物治療后，仍有殘留癥狀，聯用非典型抗精神病藥使患者獲得進一步改善。藥物治療強調足量足療程，SSRI的劑量往往需要達到說明書最高劑量，至少維持1到2年。心理治療方面，循證醫學證據表明認知行為治療（CBT）中的暴露與反應阻止（ERP）能有效改善強迫癥癥狀。總而言之，強迫癥的規范化治療強調基于系統評估的、個體化的、綜合性的全病程治療。