基于MRI分型的胚胎發育不良性神經上皮瘤的影像學分析及臨床意義

趙晶， 費小瑞， 許實成， 李丹， 鄧克學， 劉影， 吳海波， 王昌新， 韋煒

胚胎發育不良性神經上皮瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNET)是相對少見的生長緩慢的良性中樞神經系統腫瘤，臨床癥狀主要表現為癲癇，患者多在20歲前被發現[1]。在病理學上，DNET主要由少突膠質樣細胞、神經元細胞和星形細胞3種成分混合組成，其亦為腦組織的組成成分，但由于構成成份的異常，因而形成瘤樣病灶并引起相應的臨床癥狀，最早由Daumas-Duport等[2]提出并進行分型。在WHO中樞神經系統腫瘤分類中，DNET作為神經元-神經膠質細胞混合性的良性腫瘤(WHOⅠ級)被單獨列出[3]。DNET診斷的主要手段是MRI檢查，其影像表現具有良性病變的特點，如邊界相對清楚、周圍水腫不明顯等，由于其病理組織成份的不同，MRI表現亦不同[4]。本文結合文獻對11例經手術病理證實的 DNET的影像、病理及臨床資料進行回顧性分析，旨在提高其診斷及治療水平。

表1 11例患者的臨床資料

材料與方法

1.病例資料

搜集我院2015年11月-2018年9月經手術病理證實的DNET患者 11 例，其中男4例，女7例，平均年齡17.2歲。11例患者均以癲癇起病，病程從2周到10年不等，病灶位于顳葉8例，額葉1例，頂葉2例。術前9例行腦電圖檢查。11例患者均為初次手術，4例行病灶擴大切除術，5例行單純病灶切除術，2例行病灶次全切除術。11例患者術后均行病理檢查。

2.檢查方法

11例患者術前均行頭顱MRI檢查，采用GE Discovery 750 3.0T、Siemens Trio Tim 3.0T或Siemens Avanto1.5T超導型MRI掃描儀，選用標準頭顱線圈，行橫軸面T1WI、T2WI掃描。掃描參數：T1WI序列，TR 400 ms，TE 9 ms；T2WI序列，TR 3700 ms，TE 93 ms；層厚5～6 mm，層間距1～2 mm，視野320 mm×320 mm，矩陣256×256?？焖傩〗嵌燃ぐl反轉恢復序列(fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR)掃描參數：TR 8000 ms，TE 204 ms，反轉時間200 ms。MRI增強掃描經肘靜脈推注對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，流率2～3 mL/s，行T1WI橫軸面、冠狀面及矢狀面掃描，層厚5～6 mm，層間距1～2 mm。

3.影像診斷

由2位高年資主治醫師或以上職稱的影像科診斷醫師采用盲法對圖像進行觀察，分析、評價病灶的影像特征，包括病灶部位、大小、信號、形態、灶周水腫、鈣化、出血等征象，并進行MRI影像學分型。2位醫師的分析結果不一致時，通過討論達成一致意見。

依據相關文獻[4]，根據MRI表現將DNET分為三型：Ⅰ型，類囊性，包括單囊性(Ⅰa)和多囊性(Ⅰb)；Ⅱ型，結節狀；Ⅲ型，發育異常樣，包括各序列病灶范圍顯示一致(Ⅲa)和T2FLAIR顯示病灶范圍較其它序列略大(Ⅲb)。

癲癇Engel療效分級標準：Ⅰ級，發作完全消失或僅有先兆發作；Ⅱ級，發作極少(≤3次/年)；Ⅲ級，發作>3次/年，但發作減少≥75%；Ⅳ，發作減少<75%。

結 果

1.影像學表現及分型

11例均為單發病變，病灶大小范圍為0.3 cm×0.5 cm×1 cm～3.1 cm×2.5 cm×6.3 cm。

本組11例病灶均位于幕上皮質或皮質下，形態呈三角形、類圓形、橢圓形或不規則形。11例均行MRI平掃，其中8例行增強掃描，7例無強化，僅有1例呈輕度強化。11例患者根據MRI表現進行分型：Ⅰ型類囊性7例，其中單囊性(Ⅰa)4例，多囊性(Ⅰb)3例，多囊性病灶內可見分隔，邊界清楚，灰白質分界清晰，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號(圖1、2)；Ⅱ型結節狀2例，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高或高信號，邊界清楚(圖3)；Ⅲ型發育異常樣2例，形態不規則，灰白質分界不清，T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈稍高或高信號(圖4)，2例均為各序列病灶范圍顯示一致(Ⅲa型)，而無T2FLAIR顯示病灶范圍較其它序列略大者(表1)。11例病灶DWI呈低或稍低信號，ADC圖上病灶呈高信號(圖2)。6例T2FLAIR上可見半環狀或環狀高信號影(圖1、4)，2例似腦回樣生長(圖4)，11例病灶均無出血、鈣化，瘤周均無水腫表現。

2.外科手術與術后病理

11例患者中4例行病灶擴大切除術，5例行單純病灶切除術，2例行病灶次全切除術。術后病理11例均證實為DNET。

圖1患者，女，31歲，右額額上回后部DNET，MRI分型為單囊性(Ⅰa)。a)軸面T1WI示病灶呈低信號(箭)； b) 軸面T2WI示病灶呈高信號(箭)； c) 矢狀面T2FLAIR圖像示病灶中心呈低信號，周邊呈高信號環狀影(箭)； d) 矢狀面T1WI增強掃描示病灶無強化(箭)。

圖2患者，男，15歲，左側顳葉內側面DNET，病灶呈類圓形，邊界清楚，MRI分型為多囊性(Ⅰb)。a) 軸面T1WI示病灶呈低信號(箭)；b) 軸面T2WI示病灶呈高信號，內部可見多發低信號分隔(箭)； c) 軸面DWI示病灶呈稍低信號(箭)； d) 軸面ADC圖示病灶呈高信號(箭)。

3.隨訪結果

術后隨訪6～41個月，11例患者均無病灶擴大或復發。癲癇Engel療效分級為Ⅰ級8例，Ⅱ級3例(表1)。

討 論

1.DNET的臨床特點

DNET患者常在20歲以前因藥物難治性癲癇被發現[1]，病灶大多位于半球的大腦皮層，并可累及皮層下白質，其中顳葉最常見，額葉次之，頂葉和枕葉相對較少，相關文獻報道其他少見部位包括小腦、腦干、側腦室、透明隔、尾狀核等[5-7]。DNET多為單發病灶，少數文獻報道有多發病灶[8]。本組11例中病灶位于顳葉8例，額葉1例，頂葉2例，均為單發病灶，與文獻報道基本一致。

DNET的起源目前仍有爭議，有學者認為其可能來源于次級生發層，另有學者認為可能來自多潛能前體細胞[9]。DNET屬于WHOⅠ級的良性病變，理論上手術完全切除后可治愈。但有文獻報道DNET可出現術后復發[10]、播散轉移[11]及惡變可能[12]。因此，對于DNET術后還需密切隨訪。本組病例隨訪6～41個月，未發現復發或殘余腫瘤增大者，可能與部分病例樣本量相對較少以及隨訪時間較短有關。

圖3患者，女，47歲，右側顳極DNET，病灶呈橢圓形，邊界清楚，病灶長軸沿纖維束方向生長，MRI分型為Ⅱ型結節狀。a) 軸面T1WI示病灶呈稍低信號(箭)； b) 軸面T2WI示病灶呈不均勻高信號(箭)，中心可見小片狀稍低信號影； c) 軸面T2FLAIR示病灶呈不均勻稍高信號(箭)；d) 軸面T1WI增強掃描示病灶無強化(箭)。圖4患者，女，5歲，左側頂葉DNET，病灶呈不規則形，部分邊界欠清，MRI分型為Ⅲa型發育異常樣。a) 軸面T1WI示病灶呈不均勻稍低信號(箭)，內部可見不規則條狀等信號影； b) 軸面T2WI示病灶呈不均勻高信號(箭)； c) 軸面T2FLAIR示病灶呈混雜信號(箭)，類腦回樣改變，病灶內側緣可見半月牙形高信號環，病灶顯示的范圍與T1WI、T2WI相同；d) 矢狀面T1WI增強掃描示病灶無強化(箭)。

DNET和神經節細胞瘤等被認為是癲癇相關性腫瘤[13]，不論是發生于幕上皮質還是皮質下，大多以癲癇就診而被發現[1]，部分患者可合并認知功能損害[14]。本組11例患者均以癲癇就診行手術治療，國內外報道的DNET手術組病例大多以癲癇為首發癥狀[15-17]。DNET好發于年輕人，男女比例無顯著差異[17]。美國一組對381例DNET患者的統計研究發現，21歲以下患者占61.42%，男女比例分別為55.38%和44.62%，無顯著差異[18]。本組11例患者中女7例，男4例。

2.DNET的影像學表現及相關病理學特點

DNET的影像學表現與其病理特點密切相關。病理上，DNET主要由異常增生的少突膠質細胞樣細胞、成熟神經元和星形細胞組成，特征是少突膠質細胞樣細胞傾向垂直于皮質方向排列。依據細胞構成成分、排列及分布的差異，又將其分為簡單型、復雜型和非特異型，并且同時可伴有皮質發育不良[2]。由于DNET屬于神經元-神經膠質細胞，因而其具有中樞神經系統良性腫瘤的表現。通過分析本組11例DNET的影像學表現，發現其具有以下特點：①發生部位與形態。好發于顳葉和額葉的皮層或者累及皮層下白質，形態可呈三角形、類圓形、橢圓形或不規則形，部分病灶沿纖維束方向生長，基底部呈扇形或三角形朝向大腦皮層，不同成份之間可有分隔，形成所謂的“三角征”和“分隔征”[19]。大多表現為邊界清楚、周圍水腫不明顯的團塊樣病灶；少部分病灶呈散在的點片狀，與周圍腦組織界限不清；另有部分病灶可沿腦回生長，可涉及多個腦回，形成類腦回樣病灶，局部顱骨可有受壓變薄[20]。②MRI特征。腫瘤大多在MRI上表現為T1WI低或稍低信號、T2WI高或稍高信號，而T2FLAIR信號可呈多樣化。部分病灶與囊性病灶類似，囊可為單囊或多囊，但是其并非真正的囊，而是黏液基質，為特異性神經膠質元成份，質地松軟、乏血供，其信號接近于水，因此在DWI上呈較低信號，ADC上呈高信號。腫瘤一般無強化，少數可見結節狀類圓形強化，病理上考慮為膠質結節，通常位于病灶的周邊。腫瘤周邊一般無水腫，而少數與周邊腦組織分界不清，但T2FLAIR上可呈半環狀或環狀高信號，考慮為增生的膠質神經元[21]。Chassoux等[4]在總結78例DNET影像學特點的基礎上，根據MRI影像特點將其分為三種類型：Ⅰ型，類囊性，邊界清楚，灰白質分界清晰，T1WI呈低信號，T2WI、T2FLAIR與T1WI顯示的病灶范圍相同。根據囊的多少分為單囊性(Ⅰa型)和多囊性(Ⅰb型)；Ⅱ型，結節狀，T1WI呈不均勻低、中或高信號，而T2WI及T2FLAIR呈稍高信號；Ⅲ型，發育異常樣，包括皮質下的白質異常、邊界不清，灰白質界限模糊等，T1WI大部分呈等或稍低信號，與T2WI及T2FLAIR信號范圍相對應的為Ⅲa型；而Ⅲb型在T1WI、T2WI及T2FLAIR序列中呈不均一性，且T2FLAIR中顯示的信號區域大于T1WI所顯示的信號區域。在其78例病例中，MRIⅠ型25例(Ⅰa型14例，Ⅰb型 11例)，MRI Ⅱ型25例，MRI Ⅲ型28例(Ⅲa型16例，Ⅲb型12例)。本組11例患者依照Chassoux等[4]的分類方式，Ⅰ型類囊性7例，其中Ⅰa單囊性4例，Ⅰb多囊性3例；Ⅱ型結節狀2例；Ⅲ型發育異常樣2例，2例均為各序列病灶范圍顯示一致者(Ⅲa型)。③出血與鈣化。Campos等[22]在報道的一組37例DNET患者中，鈣化4例(10.8%)，出血1例(2.7%)。本組中未見出血和鈣化病例。

3.DNET基于MRI分型的臨床意義

DNET作為癲癇相關性腫瘤，常伴發局灶性皮質發育不良[23]，因而發展為藥物難治性癲癇。外科手術是治愈腫瘤以及控制癲癇的主要手段，但前提是必須明確DNET的致癇范圍。Chassoux等[4]通過對78例患者中的33例行立體腦電圖檢查，發現對于Ⅰ型DNET，致癇灶主要為腫瘤本身；而一半以上的 Ⅱ型致癇灶為腫瘤本身以及腫瘤周邊區域；而基本上所有的Ⅲ型DNET的致癇灶超出腫瘤本身較大范圍，其中Ⅲb型致癇灶可在較遠區域。因此術前正確診斷并進行分型，有助于外科醫師采取合適的手術方案，以達到理想的手術治療效果。本組11例患者術后隨訪6～41個月，均無病灶擴大或復發。就外科手術治療來看，理論上對于MRI Ⅰ型患者，應盡量完整切除腫瘤，而對于Ⅱ型及Ⅲ型患者，應擴大切除病灶，以減少腫瘤的殘余及術后復發的概率，同時降低患者術后癲癇的發作率。但在實際切除過程中，當腫瘤涉及重要的功能區或邊界不清時，難以達到預期的切除范圍；若腫瘤位置深在，即使是MRI Ⅰ型病灶，也有行擴大切除的可能。

4.DNET的鑒別診斷

DNET需與顱內常見的腫瘤如低級別星形細胞瘤、神經節細胞膠質瘤等相鑒別。低級別星形細胞瘤好發于深部白質，在MRI上邊界信號相對均勻，瘤內一般無囊變及分隔。神經節細胞膠質瘤多位于皮層下，鈣化常見，雖然多呈囊實性，但實性部分一般較大，MRI增強掃描強化明顯。另外，DNET還需與一些少見的癲癇相關性腫瘤相鑒別，如多形性黃色星形細胞瘤、血管中心性膠質瘤和毛細胞星形細胞瘤，它們雖然在MRI平掃時與DNET類似，多呈囊實性表現，但MRI增強掃描其囊壁和實性結節往往強化較明顯，可作為鑒別點。

綜上所述，DNET好發于兒童和年輕人，多以癲癇癥狀被發現，顳葉多見。DNET的MRI表現具有一定的特征性，其影像分型有助于術前制定手術切除方案，從而提高手術療效、控制癲癇發作。