腸系膜淋巴結炎誤診為急性闌尾炎的臨床分析

陳曉春　李艷茹　齊紅梅

【摘要】 目的 探討腸系膜淋巴結炎誤診為急性闌尾炎的原因。方法 對7580例腹部疼痛以急性闌尾炎收治患兒的臨床資料進行分析。結果 7580例患兒均以右下腹痛為主要癥狀， 入院后行闌尾炎常規輔助檢查， 血白細胞計數可增加， 偶見淋巴細胞、單核細胞比例增加， B超示闌尾增大或扭轉， 周圍有暗區7560例， 腸系膜淋巴腫大20例。麥氏切口入腹， 7560例闌尾輕度充血， 20例無明顯異常， 腸系膜淋巴結均腫大， 術后抗感染對癥治療痊愈。結論 腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎是兒童期最常見且最易混淆的疾病， 臨床表現及其相似， 誤診率極大， 臨床醫生要在問診、體格檢查及輔助檢查上認真分析兩者之間的區別， 若得不到及時正確的診斷， 將會導致治療的延誤， 給患兒帶來不必要的痛苦， 甚至危及患兒生命。因此， 對于兩者的鑒別診斷十分重要， 需要引起臨床醫師的注意， 避免誤診發生。

【關鍵詞】 急性闌尾炎;腸系膜淋巴結炎;誤診;鑒別診斷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.022

腸系膜淋巴結炎是兒科常見急腹癥之一， 腸系膜淋巴結炎的癥狀、體征與急性闌尾炎很相似， 易誤診為急性闌尾炎。兩種疾病都會出現腹痛、發熱與胃腸道癥狀等， 然而小兒語言能力相對較差， 增加了準確診斷疾病的難度， 因為腸系膜淋巴結與急性闌尾炎的治療方法存在著較大的差異， 所以若疾病不能夠得到明確的診斷， 醫生則難以為患兒的治療選擇合適的方案， 從而耽誤最佳治療時機， 對患兒的生命健康造成嚴重的危害， 同時也導致住院時間與治療費用的明顯增加， 使患兒家庭的經濟負擔進一步加重。本院1993～2018年共收治腹部疼痛患兒7580例， 其中腸系膜淋巴結炎20例， 誤診為急性闌尾炎而行闌尾切除術， 誤診率0.26%。現報告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 選取本院1993～2018年收治的腹部疼痛以急性闌尾炎收入院的患兒7580例， 其中男3800例， 女

3780例;其中腸系膜淋巴結炎20例， 年齡0～15歲。

1. 2 臨床表現 右下腹疼痛， 壓痛、反跳痛， 并進行性加重， 可伴胃腸道癥狀， 腸系膜淋巴結表現出程度不一的腫大。

1. 3 確診及預后 7580例患兒均以右下腹痛為主要癥狀， 入院后行闌尾炎常規輔助檢查， 血白細胞計數可增加， 偶見淋巴細胞、單核細胞比例增加， B超示闌尾增大或扭轉， 周圍有暗區7560例， 腸系膜淋巴腫大20例。麥氏切口入腹， 7560例闌尾輕度充血， 20例無明顯異常， 腸系膜淋巴結均腫大， 術后抗感染對癥治療痊愈。

2 討論

2. 1 病因 腸系膜淋巴結炎是兒科常見的急腹癥， 好發于<15歲的兒童， 患兒多合并上呼吸道感染， 患兒通常表現為先發熱后腹痛， 其腹痛癥狀通常較輕， 不會出現固定的壓痛點， 病痛點會隨著體位的改變相應發生改變， 患兒一般不會出現腹肌緊張， 腹痛可在短時間內消失或者減輕。急性闌尾炎是由于闌尾細長的管道發生梗阻引起管腔內分泌物積存導致黏膜受損引起感染所致， 典型急性闌尾炎初期主要表現為臍周或中上腹疼痛， 數小時后轉移至右下腹并固定， 由于早期為內臟神經反射性疼痛， 范圍較為彌散， 通常不能確切定位， 這一點與腸系膜淋巴結炎相似， 后期當炎癥波及至壁腹膜與漿膜層后， 疼痛點則會固定在右下腹， 臍周與中上腹疼痛逐漸減輕并消失。

2. 2 誤診原因 急性闌尾炎是最常見的急腹癥， 臨床表現為持續伴陣發性加劇的右下腹痛， 惡心嘔吐， 多數患兒白細胞和嗜中性粒細胞計數增高。而右下腹闌尾區（麥氏點）壓痛則是本病重要的一個體征。臨床醫生缺乏腸系膜淋巴結炎的認識， 容易僅根據患兒出現的臨床癥狀以及體征就直接判斷為闌尾炎疾病， 且醫生在診斷過程中不夠仔細， 腸系膜淋巴結的壓痛點會隨著腸管在腹腔內位置的變化而隨之發生變化[1]， 急性闌尾炎的壓痛點基本不會發生變化， 壓痛點存在著一定的差異。同時查體時由于小兒年齡較小， 疼痛使其哭鬧不止， 而干擾檢查順利進行， 導致醫生難以確定腹痛詳細部位， 對于固定壓痛點、肌肉緊張情況等無法做出明確的診斷以及小兒不能夠清楚詳細表達自我感覺， 通常是其家長提供病史， 而家長對于發熱、腹痛等發生的先后順序無法確切說明等。

2. 3 鑒別診斷

2. 3. 1 病史采集 ①腹痛與發熱：先腹痛后發熱， 多為急性闌尾炎;反之， 為急性腸系膜淋巴結炎。②腹痛的性質：闌尾炎為轉移性右下腹部疼痛， 自覺疼痛由胃部后轉移至右下腹部或由臍周轉移至右下腹部， 進行性加重， 壓痛、反跳痛、肌緊張、腹膜刺激征等[2];腸系膜淋巴結炎前期有上呼吸道感染的癥狀， 腹痛部位不固定， 無進行性加重， 可間有緩解期， 腹膜刺激征不明顯。③發熱：急性闌尾炎患兒發熱>38.5℃;而腸系膜淋巴結炎患兒發熱≤38.5℃。

2. 3. 2 查體 闌尾炎觸診麥氏點壓痛明顯， 肛診疼痛無改變。腸系膜淋巴結炎不會出現固定的壓痛點。

2. 3. 3 輔助檢查 ①超聲示：闌尾炎檢查可見闌尾增大或扭轉， 周圍有暗區;腸系膜淋巴結炎可見腸系膜淋巴腫大。②嗜中性白細胞計數：白細胞計數>12×109/L， 可達20×

109/L， 中性粒細胞>85%;腸系膜淋巴結炎患兒白細胞計數多正常或輕度升高。

2. 3. 4 治療 急性闌尾炎宜手術切除治療， 急性腸系膜淋巴結炎宜一般內科治療[3]。臨床上對小兒進行檢查時考慮到可能會出現不配合的情況[4-7]， 所以可運用對比法確定壓痛與肌緊張法來展開檢查， 具體步驟為：醫生雙手交替對小兒的左右下腹進行觸壓， 壓痛部位的判斷時主要觀察小兒哭鬧的嚴重程度， 同時判斷小兒緊張程度時可根據手感與按壓的深度， 醫生雙手對左右下腹進行按壓的時候， 如果按壓一側的時候患兒做出抵抗反應則可以說明這一側為壓痛部位， 最后， 一只手對壓痛部位進行重壓， 另一只手對其他部位進行按壓， 借助抵抗壓痛處的手[8-10]， 可以更加清楚小兒的壓痛部位， 并了解壓痛的范圍。在病史采集時對于不能確定腹痛與發熱先后的情況下， 醫生要重視腹部體征、體溫間的辨證關系， 若腹肌緊張、體溫<38.5℃診斷為闌尾穿孔;體溫<38.5℃， 有局限性右下腹壓痛可診斷為急性闌尾炎;若患兒無腹肌緊張， 觀察期間體征、癥狀等明顯減輕可診斷為急性腸系膜淋巴結炎。同時結合臨床血象檢查、超聲檢查等進行綜合判斷， 通常腸系膜淋巴結炎無白細胞計數增高， 但若患兒合并上呼吸道細菌感染可出現血象明顯升高的情況， 不能單憑血象升高進行判斷， 應當同時結合超聲檢查結果進行判斷。若患兒腹部有明顯壓痛且血象和體溫均偏高以及存在腹肌緊張難以確定時可采用腹腔穿刺， 進行進一步檢查， 若無膿細胞則考慮為急性腸系膜淋巴結炎， 反之為急性闌尾炎。

綜上所述， 腸系膜淋巴結炎和急性闌尾炎是兒童期最常見且最易混淆的疾病， 二者臨床表現極其相似， 誤診率極大， 臨床醫生要在問診、體格檢查及輔助檢查上認真分析兩者之間的區別， 若得不到及時正確的診斷， 將會導致治療的延誤， 給患兒帶來不必要的痛苦， 甚至危及患兒生命。因此， 對于兩者的鑒別診斷十分重要， 需要引起臨床醫師的注意， 避免誤診發生。

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