我院門診中藥飲片處方點評及分析

黃軒

【摘要】 目的 分析本院門診中藥飲片處方中存在的問題， 并提出規范處方建議或措施， 以期為指導中藥房調劑工作和促進臨床合理用藥提供科學依據。方法 采用隨機抽樣法從本院2016年1～12月門診中藥飲片處方中抽取780張， 根據相關標準對處方進行點評分析。結果 抽查的780張中藥飲片處方中， 涵蓋了本院19個科室， 其中中醫內科253張（32.44%）， 婦科106張（13.59%）， 泌尿科74張（9.49%）;平均每張處方用藥味數（16.1±5.4）味。780張中藥飲片處方中發現不合理處方247張（31.67%）， 主要類型包括不規范處方（中醫診斷不規范， 未使用藥品規范名稱， 未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求， 門診處方超過7 d用量未標明原因）197張（79.76%）和不適宜處方（適應證不適宜， 用法不適宜， 藥物劑量不適宜， 存在配伍禁忌或不良相互作用， 重復用藥， 超常處方）50張（20.24%）。結論 本院門診中藥飲片處方仍存在不合理用藥情況， 應建立健全處方點評制度， 完善電子處方系統， 加強中醫師和藥師專業培訓， 以保證臨床用藥的有效性和安全性。

【關鍵詞】 門診;中藥飲片;處方點評

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.24.068

Comments and analysis of prescriptions for Chinese herbal decoction pieces? in our hospital? ?HUANG Xuan. Department of Pharmacy， Zhaoqing Second Peoples Hospital， Zhaoqing 526040， China

【Abstract】 Objective? ?To analyze the problems existing in the prescription of Chinese herbal decoction pieces in outpatient department of our hospital， and put forward suggestions or measures to standardize the prescription， in order to provide scientific basis for guiding the dispensing work of Chinese herbal pharmacy and promoting the rational use of drugs in clinic. Methods? ?A random sampling method was used to extract 780 samples from the prescriptions of Chinese herbal decoction pieces in our hospital from January to December 2016， and the prescriptions were commented and analyzed according to relevant standards. Results? ?The 780 prescriptions of Chinese herbal decoction pieces were sampled， covering 19 departments of the hospital， including 253 pieces （32.44%） in internal medicine， 106 pieces （13.59%） in gynecology and 74 pieces （9.49%） in urology， with average number of drugs per prescription as （16.1±5.4） kinds. 247 pieces （31.67%） of unreasonable prescriptions were found in 780 pieces of Chinese herbal decoction pieces， including 197 pieces （79.76%） of non-standard prescriptions （diagnosis of traditional Chinese medicine was not standardized， the standard name of drug was not used， the special requirements of drug dispensing and decoction were not marked as required， and the reasons for the dosage of outpatient prescriptions exceeding 7 d without indication） and 50 pieces （20.24%） of inappropriate prescriptions （inappropriate indications， inappropriate usage， inappropriate dosage， incompatibility taboos or adverse interactions， repeated use of drugs， extraordinary prescriptions）. Conclusion? ?There are still unreasonable drug use in outpatient prescriptions of Chinese herbal decoction pieces in our hospital. In order to ensure the effectiveness and safety of clinical medication， the prescription evaluation system should be established and improved， the electronic prescription system should be improved， and the professional training of traditional Chinese medicine practitioners and pharmacists should be improved and strengthened.

【Key words】 Outpatients; Chinese herbal decoction pieces; Prescription comments

中藥飲片煎劑是中醫臨床治療疾病的重要方式。目前臨床上開具中藥飲片處方及使用中藥飲片方面仍存在一些不規范、不合理的現象。本文對本院2016年1～12月門診中藥飲片處方進行抽樣調查， 分析本院門診中藥飲片處方中存在的問題， 并提出規范處方建議或措施， 以期為指導中藥房調劑工作和促進臨床合理用藥提供科學依據， 現報告如下。

1 材料與方法

1. 1 材料來源 采用隨機抽樣法從本院2016年1～12月門診中藥飲片處方中抽取780張。

1. 2 方法 根據2015版《中國藥典》、《中成藥臨床應用指導原則》、《中藥處方格式及書寫規范》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關標準進行處方點評， 對中藥處方的書寫、臨床診斷、藥味數、劑數、使用方法、有毒飲片品種、超量品種數、是否有重復用藥、是否存在配伍禁忌等進行匯總分析。

2 結果

2. 1 處方點評基本情況 抽查的780張中藥飲片處方中， 涵蓋了本院19個科室， 其中中醫內科253張（32.44%）， 婦科106張（13.59%）， 泌尿科74張（9.49%）;平均每張處方用藥味數（16.1±5.4）味。

2. 2 不合理處方類型 780張中藥飲片處方中發現不合理處方247張（31.67%）， 主要類型包括不規范處方（中醫診斷不規范， 未使用藥品規范名稱， 未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求， 門診處方超過7 d用量未標明原因）197張（79.76%）和不適宜處方（適應證不適宜， 用法不適宜， 藥物劑量不適宜， 存在配伍禁忌或不良相互作用， 重復用藥， 超常處方）50張（20.24%）。見表1。

3 討論

本文隨機抽查了2016年1～12月本院門診中藥飲片處方780張， 根據相關標準進行處方點評和分析， 結果顯示， 本院門診中藥飲片不合理處方主要存在以下問題：①中醫診斷不規范：中醫講究辨證施治， 規范的中醫診斷應包含病名和證型。本文中中醫診斷不規范的中藥飲片處方占27.92%， 不規范處方中或只有診斷沒有病名、證型， 或有中醫病名而無證型， 或有中醫證型而無中醫病名， 或中西醫診斷、病名合并使用， 或用西醫診斷代替中醫診斷， 也存在中醫臨床診斷籠統現象。這給中藥調劑人員審核處方帶來一定的困擾。②未使用藥品規范名稱：中藥材品種繁多， 部分藥材可能出現同名異物、同物異名的情況。如果不規范書寫中藥名稱， 易給患者和藥師帶來不必要的麻煩。如金錢草有報春花科過路黃、豆科廣金錢草、唇形科連錢草， 其作用部位和功效大不相同， 書寫不規范， 難免會造成誤解和差錯。其他問題還有同一種飲片輸入2個藥名、有的中藥別名也一同輸入。③未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求：特殊中藥必須采用特殊的煎煮方法， 不同煎煮時間和煎煮方法可影響中藥飲片的安全性及有效性[1]。2015年版《中國藥典》要求， 調劑和煎煮有特殊要求的中藥應標注在藥品名右上方， 并加括號。本文抽查的處方中， 未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求處方31張， 導致藥劑師調劑時易產生差錯， 不但影響療效， 同時也存在一定的安全隱患。④適應證不適宜：中醫中藥治療講究辨證論治， 用藥需與病證、證型相符， 否則， 不僅不能達到治療效果， 還可能產生不良后果[2]。如診斷為咳嗽（風熱犯肺證）， 開具的處方中有附子， 而附子為大辛大熱之品， 不適宜用于熱性咳嗽;如診斷為感冒， 開具的處方中有大劑量三棱、莪術， 三棱、莪術為破血逐瘀藥， 適用于癥瘕等血瘀重癥， 對人體只去不留， 會傷及正氣， 不適用于感冒等表癥。也存在部分患者多次就診， 醫生憑借著經驗， 未經辨證論治開具某種藥物的情況。⑤用法不適宜：用法科學與否可決定中藥治療作用的發揮。目前中藥飲片有傳統飲片和配方顆粒2種， 不需要考慮劑型選擇的問題， 但有內服、外洗、外敷、泡酒、打粉等給藥途徑或特殊用法的選擇[3]。本文抽查的中藥飲片處方中有9張用法不適宜， 多由醫師標注不清導致。如將“水煎內服”寫成“外用”， “外用”未清楚交待具體方法擦拭、外敷、外洗、熏蒸、坐浴、外貼等。⑥藥物劑量不適宜：中藥化學成分比較復雜， 許多中藥的不良反應尚未明確， 應按照藥典規定開具中藥處方， 特別是含較強毒性藥物的中藥處方， 以避免藥物不良反應及醫療糾紛。在特殊情況下， 需要超劑量使用時， 應注明原因。本文中用藥劑量問題占不合理處方的1.92%。如中藥飲片制草烏和制川烏各用12 g/劑， 但2015年版 《中國藥典》 規定， 兩者均1.5～3.0 g/劑。雖然兩種藥物經炮制后， 其毒性可明顯降低， 但劑量過大時， 仍可引發毒副作用， 需謹慎超劑量應用。⑦存在配伍禁忌或不良相互作用：中藥 “十八反”“十九畏”理論認為， 相反、相畏的藥物配伍使用， 因藥性或藥效相反， 或聯合應用產生不良化學反應， 可增加藥物的毒性及毒副作用[4]。如川烏與浙貝母、川烏與天花粉、半夏與附子、丁香與郁金等， 均存在配伍禁忌， 同用易有毒性反應產生， 應避免合用。本文存在配伍禁忌或不良相互作用占不合理處方的0.90%， 應引起高度重視。⑧重復用藥：重復用藥主要指同基原飲片不同炮制品多次處方、含相同或相似成分、藥味重復或功能主治基本相同的中藥飲片同時使用[5-8]。重復用藥問題的危害不容忽視， 不僅易導致調劑錯誤， 還可導致藥物過量， 增加藥物毒副作用。本文重復用藥占不合理處方的0.64%， 提示本院中醫師此類錯誤所犯不多。⑨超常處方：本次處方點評中發現， 處方藥味大于15味的占1.54%， 比例雖然不大， 但仍應引起重視。分析其原因， 主要在于中醫師辨證不明確， 希望靠“藥海戰術”提高治療療效。這不僅浪費藥物資源， 還可減低或喪失藥物固有的功效， 增加不良反應的發生， 給患者帶來經濟負擔。此外也有經濟利益驅使等主觀因素。因此， 應提倡嚴謹組方， 避免“拉大網”多味組方[9， 10]。

針對本院門診飲片處方的現狀， 作者提出以下干預措施：①建立健全處方點評制度：制訂適合本院的中藥飲片處方點評制度和適合中藥飲片處方點評的統一評判標準， 規范中藥飲片處方的點評工作;組建由資深中醫師、中藥師組成的處方點評專家組， 定期進行中藥飲片處方點評分析， 及時反饋相關問題， 并定期召開會議進行討論與分享;②完善電子處方系統：建議完善信息系統中處方診斷環節， 嵌入中藥飲片常用劑量、重要規范處方用名、十八反、十九畏等常見信息， 設立超劑量、配伍禁忌提示， 存在超量使用、配伍禁忌時建議醫師再次簽名確認。③加強中醫師和藥師中醫方劑學知識、中藥配伍規律、處方知識及相關法規的培訓， 加強臨床藥師隊伍建設， 不斷提高其審方能力;明確醫師和藥師職責， 調劑藥師及臨床藥師應認真審查、嚴格把關門診醫師開具的飲片處方， 認真做好處方的“四查十對”。

參考文獻

[1] 趙永嶺. 淺談中藥飲片特殊煎煮方法的重要性. 北方藥學， 2014， 11（12）：131.

[2] 金銳， 王宇光， 薛春苗， 等. 中成藥處方點評的標準與尺度探索（四）： 適應證不適宜. 中國醫院藥學雜志， 2015， 35（13）：1161-1167.

[3] 薛昀. 中藥飲片調劑差錯的分類分析及解決對策分析. 中國處方藥， 2016， 14（9）：31-32.

[4] 金銳， 王宇光， 薛春苗， 等. 中成藥處方點評的標準與尺度探索（三）： 十八反、十九畏配伍禁忌. 中國醫院藥學雜志， 2015， 35（11）：969-975.

[5] 金銳， 王宇光， 薛春苗， 等. 中成藥處方點評的標準與尺度探索（二）： 重復用藥. 中國醫院藥學雜志， 2015， 35（7）：565-570.

[6] 鐘雯. 護理質量管理在健康體檢中心護理工作中的臨床價值. 智慧健康， 2019， 5（2）：24-25， 30.

[7] 付欣， 尹安春. 護理質量管理在健康體檢中心護理工作中的應用效果觀察. 中國保健營養旬刊， 2014（6）：3292-3293.

[8] 龔芳芳. 護理質量管理在健康體檢中心護理工作中的應用價值評價. 中西醫結合心血管病雜志（電子版）， 2018（12）：123.

[9] 馮云. 護理質量管理在健康體檢中心護理工作中的應用效果觀察. 中國衛生標準管理， 2015（16）：224-225.

[10] 年華， 馬明華， 徐熠， 等. 中西醫結合醫院門診中藥飲片處方點評及分析. 中國藥師， 2016， 19（2）：319-322.