基于六經開闔樞“以樞調樞”論治胃食管反流病理論探討

戴文杰　劉園園　李建鋒　李娟　陳明冰　謝潔如　陳廣文　謝勝

摘要：胃食管反流病是胃內容物反流入食管、口腔或肺所致的不適癥狀和/或并發癥的一種疾病。目前多采用臟腑辨證，其基本病機概括為肝膽失于疏泄、胃氣上逆，與肺、腎、心三臟失調相關。六經辨證包含臟腑、經絡、時空等概念，以六經辨病乃執萬病之牛耳。六經病辨證關鍵，在于辨別六經“開闔樞”，重視脾主四維樞機、少陽陽樞、少陰陰樞對六經“開闔樞”影響。臨證當以六經“開闔樞”樞機，和脾胃樞機、肝肺樞機、肺腎樞機、心腎樞機，即以樞調樞，天地和而泰，則胃食管反流病自愈。本文從六經三陰三陽“開闔樞”以樞調樞探討胃食管反流病論治。

關鍵詞：六經辨證;開闔樞;以樞調樞;脾胃樞機;少陽樞機;少陰樞機;胃食管反流病

中圖分類號：R259.7????文獻標識碼：A ???文章編號：1005-5304（2019）09-0008-04

Theoretical Discussion on Treating Gastroesophageal Reflux Disease Based on the Theory of “Using Pivot to Regulate Pivot” in Six Meridians Opening and Closing Pivot

DAI Wenjie¹，?LIU Yuanyuan²， LI Jianfeng¹，?LI Juan¹，?CHEN Mingbing¹，?XIE Jieru²， CHEN Guangwen²， XIE Sheng²

1. Graduate School of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530001， China;2. First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530023， China

????Abstract：?Gastroesophageal reflux disease is a disease of discomfort and/or complications caused by gastric contents refluxing into the esophagus， mouth or lung. At present， the syndrome differentiation of viscera is mainly?used， and its basic pathogenesis is summarized as liver and gallbladder loss in catharsis and upstream gastric qi reversal， which is related to disorder among lung， kidney and heart. Syndrome differentiation of six meridians includes the concept of Zang-fu organs， meridians， space-time and so on. The key of syndrome differentiation of six meridian diseases is to distinguish the “opening and closing pivots” of the six meridians， attach importance to the spleen governing the four-dimensional pivot， Shaoyang Yang pivot and Shaoyin Yin pivot， and influence the “opening and closing pivots” of the six meridians. The clinical symptoms of gastroesophageal reflux disease can be cured by the “opening and closing pivots” of the six meridians， the spleen-stomach pivot， the liver-lung pivot， the lung-kidney pivot and the heart-kidney pivot. This article discussed the treatment of gastroesophageal reflux disease from three yin， three yang “opening and closing pivot” from six meridians based on the theory of “using pivot to regulate pivot”.

????Keywords：?syndrome differentiation of six meridians; opening and closing pivots; using pivot to regulate pivot; spleen and stomach pivot; Shaoyang pivot; Shaoyin pivot; gastroesophageal reflux disease

胃食管反流病是指胃、十二指腸內容物因各種誘因反流入食管引起燒心、反酸、呃逆等為主要癥狀的臨床綜合征，包括非糜爛性反流病、糜爛性食管炎、Barrett食管等，其發病機制涵蓋食管下括約肌壓力降低、一過性下食管括約肌松弛、食管黏膜防御作用減弱、食管清除能力降低、胃排空延遲等。根據其主要表現，可歸屬中醫學“吞酸”“噯氣”等范疇。其基本病機為脾胃氣機失衡。臨床研究表明，胃食管反流病患者病機本質為任督二脈升降失調^[1]。任為陰脈之海，督為陽脈之海，任督二脈升降失調，導致陰陽升降失調，陰陽一分為三，為六經三陰三陽“開闔樞”升降失調。三陰三陽開闔樞障礙，導致脾胃升降樞機、肝肺樞機、肺腎樞機、心腎樞機失調，進一步導致食管門戶開合障礙，食管括約肌壓力降低、一過性食管括約肌松弛，胃排空延遲，食管清除能力降低，發為胃食管反流病。當以六經“開闔樞”和脾胃樞機、肝肺樞機、肺腎樞機、心腎樞機，即以樞調樞。茲從三陰三陽開闔樞“以樞調樞”論治胃食管反流病理論試析如下。

1 ?三陰三陽“開闔樞”理論

《素問·陰陽離合論篇》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”《素問·至真要大論篇》“兩陽相合為陽明，兩陰交盡為厥陰”。太陽、少陽主陽氣生長，以少陽、太陽兩陽相合之陽明，以助陽氣肅降，太陰、少陰主陽氣之封藏，以厥陰兩陰盡，終止陽氣封藏以開生長之門。《道德經》：“一生二，二生三，三生萬物。”陰陽開闔樞為三，三生萬物。陰陽者，可推之十，數之百，不可勝數，然其一也，以一陰陽含三陰陽“開闔樞”，以化生萬物，為天地之道，萬物根基，生殺之本。《素問·天元紀大論篇》：“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽。”以三陰三陽氣有多少表示天地陰陽盛衰，以三陰三陽之數，示三陰三陽之象，并以表示三陰三陽不同狀態，當以三陰三陽不同象“開闔樞”以推萬物。

太陽為開，陽氣發于外也，為三陽之表;陽明為闔，陽氣蓄于內，為三陽之里。太陰為陰分之開，厥陰主陰分之闔，開為陽氣入，闔為陽氣出。太陽開機當以厥陰闔機相配，以厥陰終止陽氣收藏，太陽以助陽氣釋放，陽明闔機當以太陰開機相配，以陽明終止陽氣釋放，太陰以助陽氣潛藏，亦當太陰與厥陰相合以開闔陰門，陽明與太陽相合以開闔陽門。

少陽為陽門之樞，樞以助氣機出入，陽樞主乎陽門太陽、陽明開闔。《傷寒論·辨少陽病脈證并治》：“傷寒四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”以陽明病手足溫而渴，太陽病身熱惡風、頸項強，少陽病脅下滿，此為三陽合病，以小柴胡湯樞轉太陽、陽明開闔。

少陰為陰門樞，陰樞主乎太陰、厥陰開闔，主水火之交際，陽門樞轉為陽氣用，陰門樞轉為陽氣根，少陰樞轉不利根本為病，故少陰病較少陽病多死。水火樞轉不利，或寒或熱，為少陰寒化、熱化，陰陽不交，天地不通，萬物死生不長，后世醫家以腎為先天之本，并產生扶陽學派，以附子等扶助坎中一陽，扶助先天一點真氣。

太陰為開，以助陽氣之潛藏，后世以李東垣為代表補土派謂清氣、榮氣、衛氣、春生之氣，此皆胃氣之別稱，《內經》亦有“脾氣散精，上輸于肺”，皆謂脾主升清，然太陰為開，陽氣潛藏，中氣乃能運化，陽氣不降，中土不能運化，土生于火而滅于水，水谷消磨全賴一點陽氣運行，后火以生土。《四圣心源》：“水、火、金、木是名四象，四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之沉浮……合而言之不過中氣所變化耳。”四象皆中氣旋轉，己土半升化溫肝木，全升化熱心火;戊土半降化涼肺金，戊土全降化寒腎水，中氣調升降調，以開三陰三陽開闔樞。況三陰三陽開闔樞運行人體，以一點真氣運行人體不同狀態，期間必有陽氣磨損損耗，是以陽升耗陰，陰升化陽，脾土散精消磨水谷，以助真氣之運行。《素問·太陰陽明論篇》：“足太陰者三陰也，其脈貫胃，屬脾，絡溢，故太陰為之行氣于三陰。陽明者表也，五臟六腑之海也，亦為之行氣于三陽。”況脾土敦厚伏火，以潛藏一點陽氣，以存性命之根，后陽氣主升主動，以開闔樞以運萬物。

三陰三陽“開闔樞”為氣機升降之本，氣機升降無器不有，氣止則生命息，臨證當重視少陰、少陽樞機及脾主四象四時樞機，以助三陰三陽“開闔樞”。

2 ?三陰三陽“開闔樞”失調導致臟腑樞機失調與胃食管反流病相關性

《醫理真傳》：“太陽為寒水之區，居坎宮子位，人身之氣機，日日俱從子時發起，子為一陽，故曰太陽……陽光自內而發外……所以主皮膚、統營衛，為一身之綱領。”太陽主開，為陽氣開發，關乎一陽生，太陽底面為少陰，太陽開一陽發動，為一元之主，以運化于皮膚而不生腹脹，運化于脾胃而不生痞滿，運化于下焦而不生畏寒，無微不照、光臨大地，諸臟腑之氣以輸注于足太陽膀胱經，膀胱經太陽以主統一身臟腑、經絡、營衛。扶陽學派以桂枝法和四逆法為治病法則，以桂枝法主太陽，四逆法主少陰，少陰太陽為人身之根本，開太陽以鼓舞陽氣升發，人體上下內外皆得陽氣宣導，陽主陰從，故上下內外亦得陰血涵養，則正氣存內，邪不可干。太陽開則諸氣隨升，脾土以升清，肝木以疏泄。如太陽不開，則脾土無陽不升而為土濕，肝木無以疏泄而木郁，腎水陽氣不長則水寒，發為“水寒土濕木郁”，肝木郁而反酸。《四圣心源》：“木曰曲直，曲直則作酸……己土不升，則水木下陷，而作酸咸。”《醫家心法·吞酸》云：“凡是吞酸，盡屬肝木曲直作酸也。”土濕升降窒，己土不升，戊土不降，胃氣上逆，況腎水過寒，水寒龍不潛，木郁強欲疏泄，壞腎水封藏，胃氣上逆合木郁之酸、飛越之龍火，上犯于食管，遂發為胃食管反流病。又“水寒土濕木郁”，致心火炎上，肺金郁滯，心火炎上亦上逆于食管，火性炎上則見灼燒感，肺金不能肅降，上逆食物不能及時為食管清除。陽不生陰不長，木郁疏泄耗陰血，諸氣以降為氣含陰，陰不足而氣上逆，加重胃食管反流病發生。

陽明主闔，主陽氣斂藏以行秋令，陽明以通為要，陽不斂降，則陽熱過亢，肺氣上逆，腑氣不通，白虎湯西方涼降以清肅陽熱，承氣湯以順腑氣通降。《素問·經脈別論篇》：“飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布。”肺氣宣發肅降有助脾胃散精，使飲食不壅滯于脾胃而上逆于食管，胃氣肅降為諸氣下降之門，肺胃氣降則飲食息息下降，飲食借其下行之力，傳化小腸至大腸而成大便，自然不上逆發為胃食管反流病，反之則發為吞酸、噯氣。

少陽為樞，為半表半里樞機，主太陽開機與陽明闔機，故《傷寒論》太陽病篇可見少陽柴胡湯證，陽明病篇亦見少陽柴胡湯證，以少陽柴胡湯樞轉太陽、陽明。《脾胃論》：“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣上升。”《醫學衷中參西錄》：“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷自左升。”少陽春生之氣能升胃氣，能開太陽引諸氣上升。少陽樞機利，甲木不逆上犯肺金，乙木不壞腎水封藏，則陽明闔機如常，少陽樞機以助陽明闔機。如少陽樞機不利，致太陽開機不利，陰不生陽不長，肝木郁滯，相火上逆，克脾土及肺金，則發為胃食管反流病。如少陽樞機樞轉過快，太陽開機過、陽明闔機不利，陽氣煩勞而張，精血耗傷，肝肺不和，亦可發為胃食管反流病。

太陰為開，主陰氣上達，陽氣內入，以收藏萬物，運化水谷，反之則“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自通”（《傷寒論》）。陽氣不潛，火不生土則土濕而四維皆病。《四圣心源》：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病。”天地交通在于中焦，中焦不通，天地不交，肝肺氣逆，相火不降，君火不寧，進一步發為胃食管反流病。

厥陰為闔，陰氣漸消，陽氣漸長，兩陰交盡，如闔機太過，陽升而動，木火炎上克脾土，《傷寒論》謂之熱厥，陽升太過亦耗散陰血，壞腎水封藏、肺金斂降、胃氣肅降而發為胃食管反流病。厥陰闔機不利，《傷寒論》謂之寒厥，陽不及時而復，致春行冬令，陽氣不生，肝脾之氣不升，木郁克脾土，發為胃食管反流病。

少陰為樞，水火升降之樞紐，主厥陰、太陰開闔，少陰寒化，《醫理真傳》：“天一生水，在人身為腎，一點真陽含于二陰之中，居于至陰之地，乃人身立命之根，真種子也。”《醫法圓通》：“是將一元真氣分為六氣，六氣即六經。”先天真氣運行人身四旁，為三陰三陽六部，少陰為樞乃六經樞機，以主三陰三陽“開闔樞”，少陰病而水火不交，腎水寒則脾土不運，肝木郁滯，肺金壅滯而發為胃食管反流病。少陰熱化，腎陰不足，水淺龍不潛，水不涵木，沖氣上逆，致肺胃氣逆而發為胃食管反流病。

三陰三陽分為六步，其實一陰一陽，三陰三陽開闔樞相互影響，陽明闔機與厥陰闔機相合，陽明闔機與太陽開機相合，太陽開機與厥陰闔機相合，陽明闔機與太陰開機相合，太陽開機與少陰樞機相合等，當以圓通思想以辨之，三陰三陽“開闔樞”為一天地氣機圓運動，故以陰可治陽，陽可治陰。六經“開闔樞”和，可和脾胃樞機、肝肺樞機、肺腎樞機、心腎樞機，即“以樞調樞”，天地交通而成泰卦，則胃食管反流病必自愈。

3 ?三陰三陽開闔樞“以樞調樞”與胃食管反流病治療

太陽為陽之開，厥陰為陰之盡，為遞進關系。素體陽虛之人，下焦虛寒，生氣不足，陰不升，陽不長，太陽開機不利，厥陰不合，為“水寒土濕木郁”之象，可以當歸四逆湯加荊芥、防風等開太陽、合厥陰，加干姜、木香、陳皮等調脾土以助太陽開、厥陰合^[2]。若太陽不開、厥陰不合而致“水寒土濕木郁”，木郁疏泄太過而強欲疏泄，致甲木不降犯肺金，肝肺不和，乙木不升，耗腎中精血，陰不生、陽不長。當平調肝肺兼補益精血，可選柴胡桂枝干姜湯加減。方中柴胡推陳出新，調肝木;黃芩清瀉相火;牡蠣散肝結、降肝逆;桂枝可升，以和脾土，降可助肺胃氣降;干姜、甘草等補脾土，以調肝肺不和;以熟地黃、白芍、砂仁以助精血封藏。

肺金居上喜肅降，腎主封藏，陰足陽降，若陽明闔機不利，火氣不降，而肝木不調，甲木犯肺金，乙木壞腎封藏，則陽明不闔，火熱不降，治當補益肝腎精血以助陽明之斂降，可選當歸芍藥散加減^[2]。方中當歸、白芍補益肝腎精血;川芎以稍調肝氣;茯苓、白術以運脾土，化生精血;龍骨、牡蠣以助精血收藏。若火熱之氣太過，陽明不闔，合滋腎丸或封髓丹加減，方中黃柏、知母以清瀉浮游相火，肉桂引火歸元，砂仁納五臟之氣歸腎。

若少陽樞機太過，過度開闔疏泄，致肺腎不和，可選建中湯加減^[2]。方中以桂枝調和肝木，白芍養肝體，兩者相合，肝木體陰用陽;生姜、大棗、甘草調和脾土，取“厥陰不治，求之陽明”之意。如精血耗散太過，酌以紫石英、熟地黃、龍骨、牡蠣、山藥等。

若太陰開機不利，陽熱不潛，火不生土，陽熱化為浮游賊火，治當健脾除濕，以助太陰開機，可選李東垣補脾胃瀉陰火升陽湯加減^[2]。方中黃芪、蒼術、黨參、羌活以健脾勝濕，以開太陰開機;黃芩、黃連、石膏清瀉陽熱相火。如浮游相火煎熬胃陰，致肺腎不和，當佐以滋養肝腎、斂藏精血之法。

若少陰樞機不利，少陰寒化太過，宜以四逆類加減，重視坎中一陽，陽不足則陰無以長，故陰血亦不足，然補益以附子等辛辣之品，恐為壯火不助人反害人，宜補益精血以含陽，水中之陽能生萬物，可酌以熟地黃、當歸、白芍，并兼顧補益脾土，以土降能伏火，升能長陽氣，可加黨參、白術、茯苓等。

4 ?小結

胃食管反流病基本病機為胃氣上逆，升降失調，其本質在于三陰三陽“開闔樞”失調。三陰三陽“開闔樞”為整體圓運動，當以整體審視，以陽“開闔樞”調陰“開闔樞”，以陰“開闔樞”調陽“開闔樞”，即以陰治陽，以陽治陰。其中三陰三陽“開闔樞”當重視少陽陽門樞、少陰陰門樞，樞機以司開闔，亦當重視脾主中生四臟樞，脾土和四維和，三陰三陽“開闔樞”如常。

參考文獻：

[1] 謝勝，韋金秀，周曉玲，等.背俞指針療法對GERD患者任督二脈主要穴位皮溫影響的研究[J].時珍國醫國藥，2014，25（11）：2797-2799.

[2] 謝勝，劉園園，梁誼深，等.四象脾“土”模型及其在四時六氣“以樞調樞”和五臟的應用[J].世界中醫藥，2015，10（8）：1177-1181，1186.