供方視角下家庭醫生服務的風險與防控

潘佳欣 崔圓月 胡凌娟 郭夢穎 孫靖凱

[摘要] 2018年9月29日，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布了《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（以下簡稱“《指導意見》”）。《指導意見》在簽約服務的提供主體、對象、協議等方面規范了家庭醫生服務的管理，進一步保障了簽約家庭的權益。相較于服務的接受方而言，《指導意見》對服務的提供方——家庭醫生的權益保障還不到位。在責任承擔、服務內容、服務地點、支付來源、培養體系等方面存在風險。因此，在防范簽約家庭面臨的風險的同時，也應考慮到服務提供方——家庭醫生面臨的風險并加以防控。

[關鍵詞] 家庭醫生;簽約服務;服務提供方;風險防控

[中圖分類號] R197.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（a）-0160-05

Risks and prevention of family doctor services from the perspective of the supplier

PAN Jiaxin? ?CUI Yuanyue? ?HU Lingjuan? ?GUO Mengying? ?SUN Jingkai

School of Management， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing? ?100020， China

[Abstract] Nation Health Commission of the People′s Republic of China and State Administration of Traditional Chinese Medicine of the People′s Republic of China Issued Guilding Opinions on Standardizing the Administration of Contractual Service from Family Doctors （"the Guilding" for short） On September 29， 2018. The Guideline standardizes the management of family doctor services in terms of the agreement on the subject and object of providing contracted services and further protects the rights and interests of contracted families. Compared with the recipients of the services， the Guideline is not enough to protect the rights and interests of the providers′ family doctors. There are risks in terms of responsibility for service content， service location， payment source training system and other aspects. Therefore， while preventing risks faced by contracted families， risks faced by family doctors of service providers should also be taken into account and prevention.

[Key words] Family doctor; Signing services; Service provider; Risk prevention

近年來，國家非常重視推廣家庭醫生簽約服務。2016年中共中央、國務院發布了《“健康中國2030”規劃綱要》，從戰略角度強調了完善家庭醫生簽約服務、全面建立成熟完善的分級診療制度。2018年人力資源和社會保障部發布了《關于完善基層醫療衛生機構績效工資政策保障家庭醫生簽約服務工作的通知》（人社部發〔2018〕17號），提出要提升全科醫生工資，統籌平衡與當地縣區級公立醫院績效工資水平的關系，從薪酬的角度激勵全科醫生，提升其工作積極性。家庭醫生簽約制度旨在讓每個居民都擁有“健康守門人”。數據顯示，截至2017年12月中旬，上海市簽約居民超過335萬人，其中60歲以上老年人簽約率達到65.80%，但是簽約居民卻反映“簽與不簽”差別度不大[1]。江蘇省約70%的機構已簽約人口總數與簽約服務轄區內常住人口數之比低于30%，已簽約重點人口數與已簽約的人口總數之比超過50%的機構占50.5%，這說明當前家庭醫生簽約服務尚在推行[2]。截至2017年12月25日，云南大理市共組建家庭醫生團隊205個共679人，簽約覆蓋率為31.95%[3]。從上海、江蘇、大理等地的實施情況來看，各地的簽約進展情況差別較大。上海市重點簽約人群簽約率雖高，但居民對服務效果卻不是很認可。導致這一現象出現的原因有很多，但主要原因在于簽約雙方權責不明、制度保障不完善。學者們也嘗試從法律層面探討家庭醫生簽約服務中存在的各種法律風險。學者于麗君等[4]更是從患者的角度出發，分析了服務中存在的法律風險并提出了防范措施。家庭醫生服務的接受者和提供者作為簽約的主體應平等的享有權利與履行義務，但由于醫患雙方承擔的風險具有不對稱性，社會輿論會更偏向患方，以致于我們常常忽視了家庭醫生在診療活動中面臨的風險。事實上，家庭醫生的權益也需要被保護。本文就家庭醫生簽約服務中供方可能面臨的風險進行了分析，并提出了一些看法。

1 簽約服務中供方的風險

1.1 責任承擔界定不清

家庭醫生簽約服務在我國尚處于起步階段，目前我國《執業醫師法》《侵權責任法》《醫療機構管理條例》等法律法規中，還沒有對家庭醫生簽約服務的內容，如診療活動的范圍、診療時間、轉診情況做詳細規定。盡管在《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（以下簡稱“《指導意見》”）中豐富了服務的內容，但其中“根據簽約居民的需求”“依法依約為其提供簽約服務”等要求在服務過程中難以實現。如果居民的需求不合理，該如何協調？如何界定服務能力是高還是低？其標準在哪里？家庭醫生可協調的資源有限，不能為有需求的居民及時轉診、預約上級醫院的床位[5]。家庭醫生如何在不延誤患者病情又不浪費醫療資源的情況下將患者轉診到二級及以上醫療機構？如果延誤了病情，又該如何歸責？這些潛在風險在法律層面尚無明確答案。

1.2 服務內容尚不明確

《指導意見》提出家庭醫生團隊依法依約為簽約居民提供基礎性和個性化簽約服務。基礎性簽約服務包括基本醫療服務和基本公共衛生服務;個性化簽約服務是在基礎性簽約服務的內容之外，提供的包括健康管理、優先預約服務、中醫藥“治未病”服務、各地因地制宜開展的其他服務等。《指導意見》雖近乎詳盡地列舉了家庭醫生可以提供的服務，卻未明確服務過程中家庭醫生的工作目標和工作重點，致使家庭醫生難以精準地向簽約家庭提供服務，降低了工作效率。

同時《指導意見》也并未就基礎性簽約服務和個性化簽約服務的地位做一個說明。基礎性服務和個性化服務是否都是強制性的任務;亦或是基礎性服務是必須提供的，而個性化服務并非必須？如果兩種服務的地位不一樣，考核標準該如何制訂、服務質量應如何評價？由于個體健康狀況的差異性，家庭醫生提供的個性化服務包也是不一樣的。針對不同的服務包，如何合理評價考核家庭醫生的服務，使其感到公平，這些問題還需深入探討。

1.3 服務地點存在醫療風險

簽約服務的地點理論上為基層醫療機構和簽約居民家中。在診療儀器設備不方便攜帶，診療活動中可能出現重大醫療風險的活動，應該由簽約家庭到基層醫療機構接受醫療服務。行動不便、符合服務條件而且有服務需求的簽約居民可享受上門服務，如靜脈輸液等。家庭病床靜脈輸液存在以下三種風險：其一是類似過敏、輸液反應等的不可預期風險;其二是穿刺引起的相關并發癥，如針頭滑出導致局部腫脹、補液不滴、滴速過快、局部皮膚瘀青等癥狀;其三是管理問題，例如陪護人員或家屬的操作失誤、醫療廢棄物處理不當等[6]。輸液的風險隱患除了與家庭醫生的技術水平密切相關以外，某些不可預期的風險也可能造成醫療事故。輸液耗時較長，家庭醫生不可能全程陪護，而家屬又無專業的醫學知識，發生了突發狀況無法自行處理;且大多數家庭無齊全的醫療設備，在此種情況下，若發生突發情況或醫療意外情況時，該如何歸責？“居民家中”這一地點很明顯不屬于任何一個醫療機構，家庭醫生會不會被認定為未在規定的執業地點行醫？目前尚未從法律層面規范服務地點，由此引發的醫療糾紛會給家庭醫生帶來無法忽視的執業風險。

1.4 支付來源無從保證

《指導意見》提出簽約服務費可由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔，要積極爭取財政等部門支持。在醫療費用快速增長、醫保基金面臨巨大的支付壓力的背景下，有些地區醫保經費支持力度無法承擔簽約服務費。基本公共衛生服務經費是由基層醫療衛生機構向居民提供的基本公共衛生服務的成本補償。顯然家庭醫生的工作范圍不僅限于基本公共衛生方面，還包括其他個性化服務。如果讓基本公共衛生服務經費來負擔簽約服務費，既不能大幅提高全科醫生的薪酬，也無法體現家庭醫生工作的勞務價值[7]。據調查，家庭醫生為減少簽約阻力，使簽約順利進行，多向居民推薦無須自付費用的基礎服務包。超過免費上門服務次數后，珠三角被調查的居民中有32.9%表示不愿意支付額外的費用;被評估的居民中48.7%表示不愿意支付家庭醫生年費[8]。目前部分地區財政雖然以不同形式對家庭醫生進行適當的補助，但數額較低且未納入正常預算，沒有達到很好的激勵效果。簽約服務費是體現醫務人員作為“健康守門人”的勞務價值，如果家庭醫生的動價值都無法保障，使其遭受經濟風險，那么家庭醫生的從業意愿就會下降，阻礙家庭醫生簽約服務的推行。

1.5 培養體系不完善

《指導意見》指出，現階段家庭醫生的范圍主要為：已在基層醫療機構注冊的全科醫生以及已進行全科醫學專業執業注冊或完成全科醫生相關培訓合格、在基層醫療機構進行多點執業的在崗臨床醫師。在我國，全科醫學高等教育起步較晚致使該領域教育、培訓以及管理等各方面人才較為稀缺。相比專科醫師，高學歷的全科醫師人才匱乏。而既具備豐富的全科醫學知識又擁有全科醫療服務經驗，并能肩負研究生導師工作的師資隊伍則是更是亟需壯大[9]。在針對醫學院的全科醫學碩士研究生的調查中，大多數學生均認為全科醫學專業的帶教教師授課內容與其他專科的學習內容大同小異[10]。據調查，部分專科醫生雖可以經短期崗前培訓后轉為家庭醫生，但基礎業務能力偏弱。各級衛生部門雖通過多渠道加大全科醫生的培訓力度，然而培訓內容與家庭醫生職責常銜接不良，培訓質量不盡人意，與“為轄區內的服務對象實行全面、連續及個性化的醫療保健服務和照顧”的要求尚有較大距離[11]，這導致居民對社區家庭醫生簽約服務的信任度與認同感普遍較低，在已開展簽約的省份中，部分地區簽約率僅為0.65%[12]。家庭醫生簽約服務原則上以團隊形式開展。每個團隊至少配備1名家庭醫生和1名護理人員，還可根據居民健康需求和簽約服務內容選配成員，包括但不限于：公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）、健康管理師、中醫保健調理師、社工、義工等。調查資料顯示，從事社區護理工作的護士學歷以中專為主（52.6%～76.9%），學習和工作中很少涉及其他與護理相關的心理學、倫理學的知識，知識結構老化，無法適應護理模式的改變，知識結構偏老化，跟不上新的護理模式改變[13]。健康管理師、社工、義工等社會人士加入到團隊中來能協助家庭醫生提供多樣化的健康服務、滿足居民多樣化的健康需求。但是目前尚無專業的機構承擔對社會人士培訓的工作，想參與到家庭醫生簽約服務中來的人士是心有余而力不足;也沒有相關機構對其服務的資質進行考察，基層醫療機構不敢隨意吸納團隊成員，難以提供多樣化的健康服務。

2 簽約服務中供方的風險防控

2.1 加強供方的權利保護

作為服務的提供者家庭醫生團隊和服務的接受者簽約家庭都平等的享受權利，也得平等的履行義務，但目前社會輿論僅強調了家庭醫生的義務和簽約家庭的權利。本文認為家庭醫生應享有以下權利：①獲得醫療費用;②知曉簽約家庭基本健康情況;③針對簽約家庭個性化的健康需求設計個性化簽約服務包;④免受騷擾、欺凌和暴力、在遭受歧視和不公平待遇后可以向工會投訴的權利等。而簽約家庭的義務則包括：①應按協議支付服務費用;②如實向家庭醫生匯報身體健康狀況;③尊重、信任并主動與家庭醫生團隊建立良好關系;④理解配合家庭醫生的日常工作，如在要求家庭醫生團隊在非常規檢查日上門服務時，做到提前預約，以免影響家庭醫生的其他工作。

2.2 明確服務的內容

對于基礎性和個性化簽約服務的地位，筆者認為基礎性簽約服務應作為主要的工作任務，基礎性簽約服務包中涵蓋的內容也應是家庭醫生工作考核的主要內容;開展個性化簽約服務這一項不應作為一項硬性的任務，而應作為額外的補充，類似于附隨的任務。簽約家庭的健康狀況各不相同，沒有辦法統一個性化的服務包，個性化服務包是要在家庭醫生對簽約家庭的健康情況有一定了解之后才可制訂出來的。如用藥指導，需要家庭醫生團隊在長時期跟蹤了解患者的具體身體狀況后，才可以給出具體的指導意見。家庭醫生團隊構成參差不齊，有的團隊人員較少，工作量大，難以承擔個性化的服務。所以筆者認為，應區分基礎性和個性化服務包的考核方式。可以把個性化服務包作為一項“加分項”，以此來激勵家庭醫生團隊實事求是的設計出合理的個性化服務包。

2.3 規范服務的地點

家庭醫生服務的地點理論上包括基層醫療機構和居民家中兩個。當前的社區門診一般都會受到一定條件限制，出現環境差、布局不合理等情況。擁擠、吵鬧的環境會影響患者的心情，心態不穩定會影響患者的各項身體指標;通風不良、消毒滅菌工作差等會增加發生感染的風險，尤其是對老年患者和小兒患者這類特殊的群體不利，環境不好會直接制約患者的治療效果[14]。我國應該加強基層的基礎設施建設，合理設計布局，為簽約家庭提供良好的服務環境。

家庭醫生原則上可上門提供服務。但上門服務存在不可預期的風險，所以國家應明確家庭醫生能入戶開展的醫療服務活動、規范家庭醫生上門服務的具體情形、建立基層醫療事故應急預警機制。筆者認為家庭醫生可以入戶為居民進行常規性的身體檢查如測量血壓、血糖等、健康詢問等沒有醫療風險的醫療活動。家庭醫生上門服務相當于住院醫生查房，對患者進行觀察與探望，詢問健康狀況。在診療儀器設備不方便攜帶、診療活動中可能出現重大醫療風險的活動，則需要簽約家庭到社區醫院接受醫療服務。若出現行動不便、符合條件的簽約居民要求家庭醫生上門提供服務，且此種醫療服務可能存在重大醫療風險時，需提前報備家庭醫生所屬的基層醫療機構，做好預警措施。

2.4 提升家庭醫生團隊服務能力

下文從明確全科醫生的培養體系和目標、創新護理人員的培養模式、健全基層醫療機構職能等3個方面來提升家庭醫生團隊的服務能力。

2.4.1 明確全科醫生的培養體系和目標? 當前需要促進全科醫學學科體系完整性發展，讓全科醫學的臨床基礎地位得以凸顯。學者趙欣欣等[15]認為，各高校應建設全科醫學院或系別，擴充全科師資;綜合性醫院需要設立全科醫學科室。如此一來，全科病房得以收治多病共存、需要多學科共同診療的病患，全科門診也可以為需要全科醫生診治的患者提供品質服務，同時也可作為全科醫生培訓的門診教學基地;學科應圍繞疾病展開，探討臨床問題，從而對病因、預防、預后等進行科學研究，以科研促臨床，提升學科內涵。王志翊等[16]建議可通過三級綜合醫院組建醫聯體全科團隊共同參與家庭醫生簽約服務，來提高居民對社區家庭醫生簽約服務的認可度。

優質的全科醫生除了具備嫻熟的診療能力外，還應有強烈的人文情感、出色的管理能力。家庭醫生簽約服務是以人為本的照顧，服務的主力軍全科醫生應具備對人類和社會生活的熱愛之情，具有服務于社區人群并與人互相交流、理解的強烈愿望，這是做好簽約服務基本前提;全科醫生的工作涉及到患者、家庭與社區健康的管理，以及家庭醫生團隊的管理。因此，家庭醫生需具備一定的協調意識、合作精神和管理能力，能處理各種突發狀況、控制各種局面神。

2.4.2 創新護理人員的培養模式? 日本的介護服務大體上分為“居家服務”和“機構服務”兩種。“居家服務”即上門服務，比如上門康復診療、日間介護護理、居家療養指導、日間康復診療、對老年癡呆人群的介護等;“機構服務”則是由地方公共團體、社會福利團體等機構和組織根據老人自身的需求，向老年人制訂適宜的服務計劃，提供優質且有效的服務[17]。鑒于基層護理人員數量不足，且知識結構老化，跟不上新的護理模式改變。必須要建立供給側思維模式，強化供給側意識，建立以健康產業為導向的護理教育新模式。合理組織教學環節，通過整合社會資源來設置護理課程[18]。可新設共通基礎課程、更新護理人員的知識結構、創新培養模式、為簽約居民提供多樣的健康服務。共通基礎課程可以包括社會學、保育學、理療按摩、康復治療學、心理疏導、健康指導等。基層護理人員除了學習護理知識外，還可以輔修共通基礎課程的一門或幾門課程。建立“護理+”的人才培養模式，提升基層護理人員的專業素養。如“護理+康復=護理康復人才”“護理+保育=護理照護人才”等。

2.4.3 健全基層醫療機構職能? 家庭醫生簽約服務主要由各類基層醫療衛生機構提供。基層醫療機構包括社區醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室等。基層醫療機構是開展家庭醫生簽約服務的主要機構，承擔管理家庭醫生團隊、滿足居民健康需求等責任，負責提供簽約服務、考核家庭醫生團隊等常規性工作。在人才的選擇方面，基層醫療機構顯得較為被動。江萍等[19]建議用競爭上崗的方式來組建家庭醫生工作室服務團隊。具體而言，負責人需要競聘上崗，而團隊內部成員可以雙向選擇，以確定團隊人員構成。在人才的培訓方面，孫忠人等[20]認為就目前服務于農村的廣大醫護人員而言，雖然其學歷層次偏低，但是積累了大量的臨床工作經驗，對廣大農村地區的醫療衛生服務發揮了重要作用，應對其進行有計劃的培訓和學歷提升。《指導意見》提出可吸納社工、義工等加入團隊。但是基層醫療機構會沒有對社會人士相關資格認定等職能，也無法保證其執業資質，所以很多社會人士無渠道加入到簽約服務中來，導致家庭醫生工作負荷較重，無人分擔。筆者認為，可授權基層醫療機構培訓社工、義工等社會人士的服務資格認定、人才培訓等職能。基層醫療機構可針對當地具體健康狀況對其展開培訓并考核，合格者可參與到簽約服務中來。在家庭醫生的帶領下，與護理人員、公衛人員等組成家庭醫生團隊，共同提供服務。

3 小結

家庭醫生簽約服務是實現基層首診的核心，也是建設分級診療制度的重要保障。隨著家庭醫生簽約服務的持續推進與深化，采用何種權益交換機制能夠讓居民放棄現有自由就診權利、選擇政府倡導的有序就醫模式還需進一步探索[21]。因此本文從供方角度出發，從加強供方的權利保護、明確服務的內容、規范服務地點、提升家庭醫生團隊服務能力等方面提出了家庭醫生服務的風險防控措施，旨在維護家庭醫生的權益、激發家庭醫生的工作積極性、提升家庭醫生團隊的服務水平、提高簽約居民的滿意度，推動家庭醫生簽約服務的發展。

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