腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石術(shù)治療高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者的效果觀察

羅春水　劉金煌

【摘要】 目的 分析腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石術(shù)治療高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者的臨床效果。方法 73例高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者， 均接受腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石術(shù)治療。觀察患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)情況以及術(shù)前、術(shù)后3 d肝功能各項(xiàng)指標(biāo)[總膽紅素（TB）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、白蛋白（ALB）]水平變化情況。結(jié)果 73例患者膽囊造瘺術(shù)均獲得成功， 平均手術(shù)時(shí)間（25.7±7.3）min;施術(shù)過程未發(fā)生膽漏、氣胸、出血、膽道或膽管損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥;術(shù)后1個(gè)月， 17例患者未發(fā)現(xiàn)結(jié)石， 其余56例患者接受膽道鏡取石術(shù)均獲得成功， 造瘺管拔除順利。73例患者術(shù)后3 d TB、ALT、ALP、ALB水平分別為（23.17±2.19）μmol/L、（54.09±9.02）U/L、（84.92±13.71）U/L、（51.66±7.82）g/L， 均優(yōu)于術(shù)前的（32.09±2.73）μmol/L、（62.11±11.73）U/L、（174.83±10.26）U/L、（42.35±5.73）g/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后所有患者均獲得隨訪， 隨訪率100%。隨訪過程中， 6例患者復(fù)診時(shí)經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)石， 選用口服藥物治療， 再次復(fù)查時(shí)3例患者疑似結(jié)石回聲光團(tuán)消失， 3例患者明確復(fù)發(fā)（其中1例患者無癥狀提醒其仍需再次復(fù)查）。

結(jié)論 高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石術(shù)治療安全、有效， 能夠幫助患者控制臨床癥狀， 有效清除結(jié)石， 促進(jìn)其及早康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;膽囊造瘺術(shù);膽道鏡取石術(shù);急危重癥膽囊結(jié)石;高齡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.20.020

高齡患者發(fā)生膽囊結(jié)石， 會(huì)受到自身體質(zhì)、合并疾病等多因素影響， 導(dǎo)致病情加重。高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者需要謹(jǐn)慎對(duì)待， 在明確診斷后及早予以有效治療， 避免病情危及患者的生命。手術(shù)是治療此類患者的主要方法， 合理的術(shù)式選擇是預(yù)后的重要保障[1]。腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)是較常應(yīng)用的術(shù)式， 更利于此類患者的治療， 在一定程度增加了治療安全性。本文分析了腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石術(shù)治療高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者的臨床效果， 現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年5月～2018年6月本院收治的73例高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 均接受手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者簽署知情同意書， 有一定配合能力。②患者屬高齡， 符合高齡急危重癥膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)。③患者符合手術(shù)治療指征， 均接受腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石術(shù)治療。④患者無意識(shí)障礙， 未合并惡性腫瘤。⑤患者無精神疾病。本組患者中男38例， 女35例;年齡69～85歲， 平均年齡（77.2±4.5）歲。

1. 2 方法 患者來院就診時(shí)掌握發(fā)病情況， 觀察癥狀表現(xiàn)， 進(jìn)行多項(xiàng)檢查， 了解到患者主要存在嘔吐、惡心、發(fā)熱、腹部疼痛等癥狀表現(xiàn)， 且患者均伴有一種或多種基礎(chǔ)疾病。

患者在排查麻醉與施術(shù)禁忌后， 均接受腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石術(shù)治療， 實(shí)施全身麻醉， 麻醉效果滿意后協(xié)助患者處于合適體位， 妥善放置肢體， 選擇其臍下局部作一處長度1.0 cm的橫向切口， 將氣腹針置入， 輸注CO2并控制壓力在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 氣腹建立完畢將1.0 cm套管針（Trocar）置入。將腹腔鏡經(jīng)穿刺套管置入， 對(duì)患者腹腔和膽囊狀況進(jìn)行探查， 將吸引器送入對(duì)腹腔滲液進(jìn)行吸除， 對(duì)膽囊局部存在的粘連組織進(jìn)行適度地鈍性分離， 將膽囊底暴露， 本組患者均存在較嚴(yán)重的局部組織粘連， 實(shí)施膽囊三角解剖較困難或膽囊壁局部存在壞疽、較重炎性水腫， 進(jìn)一步操作可能導(dǎo)致破潰、出血， 在征得家屬同意后， 本組患者均實(shí)施膽囊造瘺。在膽囊底利用電凝鉤作一處1.0 cm的切口， 再利用吸引器將膽汁吸除干凈， 對(duì)膽囊腔用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗， 操作完畢在膽囊腔中置入三腔導(dǎo)尿管（20號(hào)）， 利用適量生理鹽水做出水囊。經(jīng)右上腹Trocar孔將造瘺管引出， 進(jìn)行妥善固定， 選擇右腋前線肋緣下做孔將腹腔引流管置入。

患者手術(shù)均獲成功， 術(shù)后予以常規(guī)治療。術(shù)后1個(gè)月時(shí)患者利用膽道鏡進(jìn)行檢查， 若存在結(jié)石， 予以取石操作， 針對(duì)較大結(jié)石， 先進(jìn)行碎石再將之取出， 施術(shù)完畢將造瘺管拔除。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)前、術(shù)后3 d肝功能各項(xiàng)指標(biāo)（TB、ALT、ALP、ALB）水平變化情況。所有患者均進(jìn)行隨訪， 觀察患者復(fù)發(fā)情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況 73例患者膽囊造瘺術(shù)均獲得成功， 平均手術(shù)時(shí)間（25.7±7.3）min。術(shù)后1個(gè)月實(shí)施膽道鏡檢查， 17例患者未發(fā)現(xiàn)結(jié)石;其余56例患者接受膽道鏡取石術(shù)。所有患者造瘺管均順利拔除， 出院后囑患者常規(guī)應(yīng)用排石和利膽藥物6個(gè)月。

2. 2 并發(fā)癥發(fā)生情況 73例患者施術(shù)過程中未發(fā)生膽漏、氣胸、出血、膽道或膽管損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2. 3 73例患者術(shù)前、術(shù)后3 d肝功能各項(xiàng)指標(biāo)水平比較73例患者術(shù)后3 d TB、ALT、ALP、ALB水平均優(yōu)于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 4 復(fù)發(fā)情況 術(shù)后所有患者均獲得隨訪， 隨訪率100%。隨訪過程中， 6例患者復(fù)診時(shí)經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)石， 選用口服藥物治療， 再次復(fù)查時(shí)3例患者疑似結(jié)石回聲光團(tuán)消失， 3例患者明確復(fù)發(fā)（其中1例患者無癥狀提醒其仍需再次復(fù)查）。

3 討論

老年人有較高的膽囊結(jié)石發(fā)生率， 加之我國社會(huì)老齡化情況明顯加劇， 導(dǎo)致高齡膽囊結(jié)石患者數(shù)量與日俱增， 越來越受到臨床和社會(huì)的關(guān)注[2]。大多數(shù)情況下， 高齡患者身體機(jī)能衰退、耐受能力與免疫能力均不佳， 加之常常伴有基礎(chǔ)疾病， 在一定程度上加重了病情， 使得膽囊結(jié)石更加危重且發(fā)展快速， 增加了治療難度， 也使得患者生命受到嚴(yán)重威脅[3]。

高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者實(shí)施保守用藥治療效果并不滿意， 因此臨床多主張行手術(shù)治療， 術(shù)式的選擇臨床爭議較多， 較常應(yīng)用的包括小切口膽囊造瘺術(shù)、膽囊切除、經(jīng)皮膽囊穿刺引流等。此類患者行小切口膽囊造瘺術(shù)， 在施術(shù)過程暴露膽囊較為困難， 對(duì)膽囊周圍粘連的胃腸道造成損傷的幾率較大[4]?；颊呓邮苣懩仪谐中g(shù)， 受到粘連、水腫、局部充血、炎癥等因素影響， 導(dǎo)致術(shù)中面對(duì)較重粘連分離過程容易造成出血， 加之膽囊三角分界不清， 操作較為困難， 在一定程度上增加了膽管、血管損傷風(fēng)險(xiǎn)， 使得并發(fā)癥誘發(fā)幾率較高。而患者接受經(jīng)皮膽囊穿刺引流術(shù)， 能夠幫助患者促進(jìn)臨床癥狀緩解， 對(duì)膽汁進(jìn)行有效引流， 使梗阻獲得解除， 但針對(duì)結(jié)石卻沒有辦法根除， 常需要行二次手術(shù)進(jìn)行膽囊切除， 不可避免地存在感染、出血、膽漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)對(duì)于此類患者， 是更佳的選擇。對(duì)于施術(shù)過程中膽囊處理困難的患者， 實(shí)施膽囊造瘺， 無需考慮膽囊三角狀況， 使得局部血管、膽道損傷風(fēng)險(xiǎn)降低， 同時(shí)能夠?qū)⒛懼咝б鳎?促使患者在較短時(shí)間內(nèi)緩解存在的危重癥狀， 對(duì)于此類患者， 無疑是更低風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)式選擇。然后再通過二期手術(shù)， 進(jìn)行膽道鏡取石術(shù)， 無需將膽囊切除， 在很大程度上保留了膽囊功能， 對(duì)患者的預(yù)后有積極的意義。腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)， 利用腹腔鏡輔助， 能夠更加準(zhǔn)確地對(duì)膽囊底進(jìn)行定位， 使得傳統(tǒng)小切口操作過程容易導(dǎo)致的胃腸道受傷被有效避免。其有操作時(shí)間短、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)， 操作完畢無需縫合切口， 操作過程也能夠有效將膿性滲液吸除干凈， 使得感染控制效果滿意[5-8]。

本文研究結(jié)果顯示， 所有患者膽囊造瘺術(shù)均獲得成功， 平均手術(shù)時(shí)間（25.7±7.3）min;施術(shù)過程中未發(fā)生膽漏、氣胸、出血、膽道或膽管損傷等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥;術(shù)后1個(gè)月17例患者未發(fā)現(xiàn)結(jié)石， 其余56例患者接受膽道鏡取石術(shù)均獲得成功， 造瘺管拔除順利。73例患者術(shù)后3 d TB、ALT、ALP、ALB水平均優(yōu)于術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后所有患者均獲得隨訪， 隨訪率100%。隨訪過程中， 6例患者復(fù)診時(shí)經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)石， 選用口服藥物治療， 再次復(fù)查時(shí)3例患者疑似結(jié)石回聲光團(tuán)消失， 3例患者明確復(fù)發(fā)（其中1例患者無癥狀提醒其仍需再次復(fù)查）。

綜上所述， 高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者實(shí)施腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石術(shù)治療安全、有效， 能夠幫助患者控制臨床癥狀， 有效清除結(jié)石， 促進(jìn)其及早康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 賈誼興， 譚璐東， 紀(jì)柏， 等. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除治療急性危重膽囊炎. 中華肝膽外科雜志， 2014， 20（11）：802-804.

[2] 郭欣， 呂小慧， 石棟立， 等. 65歲以上急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床診治體會(huì). 臨床肝膽病雜志， 2016， 32（7）：1348-1350.

[3] 潘步建， 徐邁宇. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管纖維膽道鏡取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床研究. 中華普通外科雜志， 2015， 30（6）：485-486.

[4] 徐匹夫. 腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石T管引流術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)石效果比較. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療， 2014， 20（3）：100-102.

[5] 楊強(qiáng). 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)治療膽石癥的療效觀察. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2018， 3（6）：76-77.

[6] 馮憲光， 張?jiān)稣椋?梁荔， 等. 腹腔鏡膽囊造瘺術(shù)聯(lián)合術(shù)后膽道鏡取石在高齡急危重癥膽囊結(jié)石患者的臨床觀察. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展， 2018， 21（2）：124-126.

[7] 汪俊科， 劉建勇. 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡對(duì)高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的治療效果觀察. 河北醫(yī)學(xué)， 2017， 23（2）：271-274.

[8] 張秋穎， 趙冬梅. 膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡取石術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床觀察. 醫(yī)學(xué)信息， 2016， 29（17）：409.

[收稿日期：2019-01-08]