基于互聯(lián)網(wǎng)技術的認知康復訓練對養(yǎng)老院老年人認知功能的影響*

郭聲敏，黃厚強，王玉玨，鄭思琳#

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1.康復科;2.護理部，四川瀘州 64600)

認知功能障礙是指各種原因導致的記憶、計算、時間空間定向、結構能力、執(zhí)行能力、語言理解和表達及應用等方面的功能損害[1]。養(yǎng)老院老年人中，認知功能障礙者約29.1%[2]，但養(yǎng)老院缺乏康復治療師和標準護理流程，因此養(yǎng)老院老年人的認知康復未受到關注；認知障礙也是老年人跌倒、走失及墜床等安全風險的主要原因之一[3]。認知功能具有可塑性，認知訓練可改善老年人的認知功能，對預防老年性癡呆具有重要意義。認知康復訓練逐漸用于認知障礙患者的臨床研究[4]，在養(yǎng)老院開展基于互聯(lián)網(wǎng)技術的認知訓練鮮有報道，本文就基于互聯(lián)網(wǎng)技術的認知訓練進行老年人認知干預的效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2017年7月至2018年3月在本院醫(yī)聯(lián)體范圍內且居住在養(yǎng)老院的老年人211例，符合中國防治認知功能障礙專家組老年性癡呆輕度認知障礙(MCI)診斷標準[5]。211例老人中男95例，女116例；年齡65～89歲，平均(76.30±4.20)歲；按照隨機數(shù)字表分為對照組(n=106)和干預組(n=105)。納入標準：(1)蒙特利爾認知功能評估量表(MoCA)評分為輕到中度；(2)功能獨立性能力量表(FIM)評分為54～107分；(3)能配合完成指令者；(4)具有一定表達能力者；(5)能保證每次訓練30 min；(6)無言語溝通障礙者；(7)具有小學文化并能使用平板電腦者；(8)未進行認知訓練者。排除標準：(1)有煙酒成癮史；(2)有服用影響認知功能藥物史；(3)嚴重心、肝、腎、脾等臟器衰竭者；(4)失認、失寫、失讀者；(5)發(fā)生病情變化或中途退出。研究對象均自愿簽署知情同意書；研究方案通過了醫(yī)院倫理委員會審查。兩組老年人人口學、合并疾病、性別、學歷及認知功能等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組老人一般資料比較

續(xù)表1 兩組老人一般資料比較

1.2方法

1.2.1訓練方法 兩組老年人均按照老年人自理能力給予相同照護方案。干預組在對照組基礎上利用互聯(lián)網(wǎng)技術的認知康復系統(tǒng)進行4周的認知康復訓練。訓練開始前，基于互聯(lián)網(wǎng)技術的認知康復訓練軟件裝在臺式電腦或平板電腦上；對老年人先行電腦和平板電腦使用培訓，確保訓練順利進行。訓練方案是依據(jù)認知軟件進行認知評估后自動推送的針對性訓練模塊(包括計算力、記憶力、注意力、執(zhí)行功能、感知覺和言語功能共6個訓練模塊)；訓練中在系統(tǒng)指導語指導下，老年人運用鼠標或觸屏方式進行判斷和選擇；在訓練結束后系統(tǒng)自動反饋和鼓勵；訓練頻率和持續(xù)時間：每天1次，每次30 min，每周5次，持續(xù)訓練4周。有專人負責督促認知訓練進程和質量控制。

1.2.2觀察指標 測量參與者是未參與干預專業(yè)人員；測量時間點為干預前及干預2、4周后。觀察指標包括：(1)MoCA評分，涉及計算、記憶、注意與集中、執(zhí)行功能、語言、定向力、視結構技能和抽象思維等8個認知領域，30個單項，每項回答正確得1分，錯誤或不知道得0分，滿分為30分。通過總分數(shù)進行分級，判定其認知障礙程度。0～<10分為重度；10～<21分為中度；21～<26分為輕度；26～30分為正常。若接受教育小于或等于12年，則總分加1分，以校正文化差異的偏倚[6]。(2)標準簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分，:最高分30分，根據(jù)受教育水平，文盲(未受教育)小于17分；小學文化程度( 受教育小于6年)小于20分；中學或以上程度(受教育大于16年 )小于24分時；即可判斷認知功能缺損[6]。(3)FIM包括6個方面，共18個項目，每項最高分為7分，最低分為1分，總分數(shù)為18～126分。根據(jù)總分數(shù)進行分級：完全依賴(≤18分)；極重度依賴(>18～35分)；重度依賴(>35～53分)；中度依賴(>53～71分)；輕度依賴(>71～89分)；有條件獨立或極輕度依賴(>89～107分)；基本獨立(>107～125分)；完全獨立(>125～126分)[7]。

2 結 果

兩組老年人因病情變化及居住地變更原因中途退出4例，其中干預組脫落3例，對照組脫落1例。與干預前比較，兩組老年人在干預4周后MMSE、MoCA、FIM評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組老年人在干預2周后的MoCA、MMSE和FIM評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義；兩組老年人在干預4周后MoCA和MMSE評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但FIM評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組老年人干預前后MMSE、MoCA和FIM得分比較分)

a：P<0.05,與同組干預前比較；b:P<0.05，與對照組干預4周后比較

3 討 論

MCI是多發(fā)于老年人的一種認知功能障礙，介于正常老化和老年癡呆的中間狀態(tài)，若不及時控制，易轉為老年癡呆癥。養(yǎng)老院老年人中29.1%～40%存在不同程度的認知功能障礙[8]。老年人認知障礙對其生存質量有較大影響[9-10]。隨著信息技術的發(fā)展，近年來互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療成為醫(yī)療服務模式研究的趨勢，互聯(lián)網(wǎng)+技術的應用是解決優(yōu)質醫(yī)療資源下基層的關鍵環(huán)節(jié)。認知障礙是影響老年人生活質量的重要因素，養(yǎng)老院認知障礙老年人需要可行、規(guī)范和推廣性強的認知訓練方式，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心及養(yǎng)老院等基層醫(yī)療服務部門缺乏專門康復專業(yè)人員，養(yǎng)老服務供需矛盾突出。課題組探索了利用互聯(lián)網(wǎng)+技術為養(yǎng)老院認知障礙老年人進行了干預研究。

3.1基于互聯(lián)網(wǎng)技術的認知訓練能改善老年人認知功能 課題組對養(yǎng)老院老年人干預4周后，干預組老年人認知水平高于對照組老年人，這與中樞神經結構與功能具有可塑性有關。大腦經過一定強度的反復學習及重復訓練，感覺系統(tǒng)受到反復刺激，臨近腦區(qū)代替受損區(qū)功能，可以補償由于腦老化與神經退行性改變所致認知功能障礙。對老年人注意力、知覺能力、近事記憶力、思維敏捷性等研究，發(fā)現(xiàn)反復訓練能提高作業(yè)成績[11]。本課題基于互聯(lián)網(wǎng)技術的認知訓練能改善養(yǎng)老院老年人認知功能的原因：(1)認知功能的執(zhí)行是以腦網(wǎng)絡的形式發(fā)揮作用，不局限于單一腦區(qū)，腦區(qū)之間呈網(wǎng)絡結構，本課題的認知訓練是集視覺、感覺和運動功能訓練相結合的綜合訓練，可激活腦區(qū)之間網(wǎng)狀結構，也增加了與認知密切相關海馬腦區(qū)與其他腦區(qū)的聯(lián)系[12]，因此干預組老年人的認知功能的改善高于對照組。(2)認知訓練方案是通過豐富圖片、多樣動畫和聲音來實現(xiàn)，且與老年人日常活動密切相關，老年人具有較高興趣實施，能保障認知訓練的實施，同時動手動腦相結合訓練方式強化訓練效果，達到改善老年人認知能力的目的。(3)借助互聯(lián)網(wǎng)技術進行認知訓練，課題組運用電腦或者平板進行訓練，認知訓練方案經過系統(tǒng)的專業(yè)評定后推送，彌補了由于人為評估和選擇方案的隨意性，確保認知康復訓練方案的科學性；其次平板可隨身攜帶，老年人可隨時進行專業(yè)訓練，確保訓練方案的可及性；同時借助互聯(lián)網(wǎng)技術，訓練的效果及問題可及時反饋到醫(yī)生界面對方案進行及時調整，綜上所說：借助互聯(lián)網(wǎng)+技術的認知訓練，使居住在養(yǎng)老院老年人的認知訓練具有可及性、規(guī)范性和科學性，干預組老人進行4周的訓練后，MMSE評分和MoCA評分分別為(22.92±1.19)分和(23.36±1.04)分，均高于對照組的(20.92±1.07)分和(20.36±1.59)分，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.2基于互聯(lián)網(wǎng)技術認知訓練對老年人功能獨立性能力的影響 認知障礙老年人對外界環(huán)境的感知功能障礙，造成獨立生活受限，成為老年人日常生活能力下降的重要因素。FIM對評估認知障礙者日常生活活動能力具特異性。本課題在干預2、4周后，兩組老人的FIM評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與其他研究結果不一致[13-14]。可能原因：(1)本研究對象為大部分具有多種軀體功能障礙，F(xiàn)IM中4個部分與軀體運動功能有關，因此認知功能的改善不足以明顯提高干預組老年人的日常生活活動能力，還需康復物理治療師針對肢體功能障礙進行干預，才能提高認知障礙老年人的日常生活活動能力。(2)可能與養(yǎng)老院老年人心理關懷不足有關，負性情緒影響?zhàn)B老院老年人的日常生活活動能力。對養(yǎng)老院老年人給予心理支持后，對老年人功能獨立性能力影響有待以后進一步探索。

對養(yǎng)老院中輕-中度認知障礙老年人進行持續(xù)4周的互聯(lián)網(wǎng)技術輔助認知訓練，對于養(yǎng)老院認知障礙老年人的認知訓練來說，更具有可及性、科學性和規(guī)范性，可改善養(yǎng)老院老年人的認知功能，具有一定推廣應用意義。