康復訓練聯合膝關節腔注射治療中老年膝關節骨性關節炎的臨床療效*

顧光麗， 孫麗華， 胡麗華， 孟顯美， 馮安琪

(1.貴州醫科大學附院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州醫科大學附屬口腔醫院， 貴州 貴陽 550004)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人最常見的慢性退行性關節疾病，因此也稱之為老年性膝關節炎[1-2]。臨床上表現為關節疼痛、腫脹和進行性功能喪失，是導致患者功能殘疾、造成經濟損失和影響社會發展的主要疾病之一[3]。目前KOA治療多以藥物與非藥物治療為主，其中手術治療作為有創的治療方法，一般并不建議患者采用。對于中老年KOA患者，目前藥物治療的主要目標是減輕或消除疼痛、矯正畸形、改善或恢復膝關節功能，最終達到改善生活質量的目的[4]。在臨床治療時發現，KOA具有難根治、易復發的特點[5]，長期口服藥物會導致肝腎功能損害，然而對患者進行適當的功能康復訓練，加強患者的膝關節功能鍛煉，可以幫助患者改善關節軟骨的營養狀態及損傷部位修復[6]。因此，本研究對中老年KOA患者采用康復訓練聯合膝關節腔注射術進行治療，并與單純膝關節腔注射術比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象及分組

選取2017年5-12月50～85歲KOA患者，符合中華醫學會骨科分會骨關節炎診治指南(2007年版)骨性關節炎的診斷標準[7-9]，且生活自理能力正常、溝通無障礙、醫囑有膝關節腔注射治療及自愿加入本研究的患者；排除凝血功能差的患者，治療前3個月未做關節腔注射和康復訓練患者，膝關節置換術患者，膝關節感染者及肝腎功能不全者。共納入患者44例，分為實驗組和對照組，每組各22例，實驗組患者行康復訓練聯合膝關節腔注射治療，男3例、女19例，平均年齡(65.6±10.2)歲；對照組患者行單純膝關節腔注射治療，男5例、女17例，平均年齡(66.1±8.9)歲。兩組患者的年齡、性別差異均無統計學意義(P>0.05)，提示基礎資料具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 對患者進行單純膝關節腔注射，1次/周，5次/療程[10]。注射用藥為鹽酸利多卡因注射液2 mL局麻和玻璃酸納注射液2 mL。注射方法是患者取坐位或仰臥位，雙小腿自然下垂，膝關節放松，膝關節屈曲90°自然放松，皮膚常規消毒鋪敷，擇髕韌帶外側緣為穿刺點，垂直皮膚向股骨內側髁方向刺入，確認進入關節腔后回抽無血后將藥液緩慢注入關節腔[11]；如有關節積液，先抽出積液后再注入藥液，拔出穿刺針后，外敷無菌輔料，囑咐患者當天穿刺點不能沾水，可緩慢屈伸關節數次使藥液均勻分布于關節腔內。

1.2.2實驗組 對患者進行膝關節腔注射，療程、注射用藥和注射方法同對照組。在膝關節腔注射同時配合4組康復訓練動作，15～20次/組，2組/d，康復訓練動作：(1)直腿抬高，患者仰臥位直腿抬高與床面成30°或抬高15 cm時、勾起腳尖，保持該體位5 s后放下；(2)患者取端坐位，患側下肢自然垂放于床邊，患者膝關節伸直同時勾起腳尖，保持該體位5 s后放下；(3)患者俯臥位，下肢伸直，緩慢將患肢小腿抬高床面至最大范圍，保持5 s后緩慢放下；(4)仰臥屈膝，患者仰臥位屈膝，盡量屈膝至最大范圍，保持該體位5 s后放松。

1.3 觀察指標

兩組KOA患者于治療前，治療后第1周、第2周、第3周、第4周、第8周(第1次隨訪)和第12周(第2次隨訪)時，采用數字疼痛強度量表(numerical rating scale,NRS)和膝關節置換術后評定量表評估膝關節疼痛程度和關節功能恢復情況。NRS是由患者用0～10共11個數字描述疼痛強度，0分為無痛、0～3分為輕痛、3～7分為中度、>7分為重度、10分為劇烈疼痛，分數越高疼痛程度越重[12-13]；膝關節置換術后評定量表是美國紐約特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)1976年提出的評分系統。HSS分別通過對患肢的疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩定性及減分項目進行評分，滿分為100分，評分越高則提示恢復效果越好[14]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 NRS評分

隨治療時間的延長，實驗組患者NRS評分呈明顯下降趨勢(P<0.001)，治療后第4周、第8周和第12周的NRS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；但治療前、第1周、第2周和第3周NRS評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后NRS評分Tab.1 Comparison of NRS scores between the two groups before and after treatment

注：與對照組同時點比較，(1)P<0.05，(2)P<0.01。

2.2 HSS評分

隨著治療時間的延長，實驗組患者HSS評分呈明顯上升趨勢(P<0.001)，治療后第3周、第4周、第8周和第12周HSS評分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；但治療前、治療后第1周和第2周HSS評分兩組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后HSS評分Tab.2 Comparison of HSS scores between the two groups before and after treatment

注：與對照組同時點比較，(1)P<0.05，(2)P<0.01。

3 討論

膝關節是全身運動量最大的負重關節，長期的姿勢不良、負重用力、肥胖等會導致膝關節軟組織損傷，主要病理改變為關節軟骨基質中黏多糖含量的減少，疾病發展至后期可導致關節軟骨磨損、半月板損傷變性，骨質增生及骨贅形成，甚至造成關節變形[15]。KOA主要以膝關節骨及軟骨退行性病變為主，長時間會在關節周圍組織如滑膜、關節囊、韌帶及關節周圍肌肉疼痛性機能障礙，會伴有肌肉萎縮、關節失穩、關節畸形等異常[16-17]。KOA患者因病程較長，機體功能衰退，長期遭受疾病折磨，極易出現悲觀、抑郁、焦慮等負性情緒，治療依從性降低[18]。因此，在現有治療方法上，尋找一種無創性輔助治療是非常必要的。本研究通過對KOA患者單純膝關節腔注射術和康復訓練聯合膝關節腔注射術治療前后的對比，結果表明隨治療時間的延長，實驗組患者NRS評分呈明顯下降趨勢(P<0.001)，且治療后第4周、第8周和第12周實驗組患者的NRS評分均低于對照組(P<0.05)，提示實驗組KOA患者在第4周后疼痛就開始有明顯緩解，同時HSS評分結果也顯示，隨著治療時間的延長，實驗組患者HSS評分呈明顯上升趨勢(P<0.001)，且治療后第3周、第4周、第8周和第12周實驗組患者的HSS評分均高于對照組患者(P<0.05或P<0.01)。因此，以上結果均提示實驗組緩解疼痛較對照組效果好，分析原因可能是由于膝關節腔注射治療基礎上輔以康復訓練可增加KOA患者股四頭肌肌力、膝關節的活動范圍和維持膝關節穩定性，提高關節活動功能。治療前、治療完成時及治療后患者NRS評分、HSS評分結果均顯著優于對照組，表明在膝關節腔內注射治療KOA基礎上輔以康復訓練具有協同效應，能進一步減輕患者膝關節疼痛，提高膝關節功能穩定性，尤其是康復訓練可使膝關節周圍肌纖維增粗,萎縮的肌肉逐漸肥大,肌力和耐力得到增強和恢復，改善膝關節的功能，提高膝關節的穩定性，從而達到減輕患者因膝關節疼痛帶來的痛苦，提高患者生存質量。

綜上所述，本研究結果表明，相較于單純膝關節腔注射，康復訓練聯合膝關節腔注射可以更有效地緩解KOA患者膝關節疼痛和促進其功能恢復，值得臨床推廣應用。