同型半胱氨酸與2型糖尿病合并前部缺血性視神經病變的相關性

付世新，栗金河，郭 哲

0引言

前部缺血性視神經病變(AION)是一種視神經缺血性疾病[1]，是老年患者群體中引起視神經相關失明的常見原因，糖尿病、高血壓、高膽固醇血癥以及視乳頭的結構異常是其常見的發病危險因素。目前，臨床上仍缺乏有效的手段治療AION[2]。同型半胱氨酸(Hcy)是糖尿病缺血性血管疾病的獨立危險因素[3]。研究表明，血液Hcy水平升高是動脈粥樣硬化的獨立危險因素，與冠狀動脈疾病密切相關[4]。另有研究表明，2型糖尿病患者易患AION[5]，但Hcy是否起重要作用，目前尚少見報道。為此，本研究測定2型糖尿病患者血Hcy水平，探討Hcy與2型糖尿病合并AION之間的相關性，現報告如下。

圖1 B組某患者(男，43歲，左眼突然下方黑影遮擋14d，糖尿病病程1a)左眼彩色眼底照相可見視盤水腫。 圖2 圖1同患者左眼視野檢查可見與生理盲點相連的下方弓形視野缺損。 圖3 圖1同患者左眼熒光素眼底造影檢查可見左眼視盤強熒光。

1對象和方法

1.1對象選取2016-01/2019-04于河北省眼科醫院就診的2型糖尿病患者100例為研究對象，依據是否并發AION分為未合并AION組(A組)和合并AION組(B組)。A組患者53例，其中男26例，女27例；年齡58.81±12.52歲；合并糖尿病視網膜病變者16例32眼。B組患者47例，其中男25例，女22例；年齡58.49±9.57歲；單眼患病44例，雙眼患病3例；合并糖尿病視網膜病變者19例38眼。納入標準：(1)2型糖尿病的診斷均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]的相關標準。(2)AION的診斷均符合《眼科診療常規(第2版)》[7]的相關標準，即突發無痛性視力減退；視盤局限性或彌漫性水腫(圖1)，常有盤周線狀出血；視野檢查示與生理盲點相連的繞過中心注視點的大片視野缺損，多位于下方(圖2)；熒光素眼底血管造影表現視神經乳頭缺血區呈局限性弱熒光，或者缺血區表層毛細血管代償性擴張滲漏導致強熒光，晚期表現為視神經乳頭廣泛高熒光(圖3)；排除其它視神經病變。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)患有嚴重肝腎疾病、心腦血管疾病、炎性病灶、顱內脫髓鞘病變、遺傳性疾病、顱內占位、重度白內障、青光眼、玻璃體積血和視網膜脫離者等嚴重全身及眼部疾病者。(2)1型糖尿病、特殊類型糖尿病、妊娠糖尿病患者。(3)近期服用過影響血Hcy水平的藥物(如葉酸、維生素B12、多巴胺等)者。選取同期健康體檢者38例為對照組(C組)，其中男21例，女17例，年齡58.00±8.41歲。三組受檢者的年齡和性別差異均無統計學意義(F=0.013，P>0.05；χ2=0.371，P>0.05)，A組和B組患者糖尿病視網膜病變情況比較，差異無統計學意義(χ2=1.147，P=0.284)。本研究通過我院倫理委員會審核通過，所有受檢者均知情同意并簽訂《知情同意書》。

1.2方法所有受檢者均抽取清晨空腹靜脈血3mL，放置于預冷的EDTA抗凝管中。分離血漿后，儲存于-70℃冰箱備用。采用全自動生化分析儀(AU680)的循環酶法檢測Hcy水平，酶法檢測甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，氧化酶法測定肌酐(Cr)水平；高效液相色譜分析法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。Hcy正常值為4～15.4μmol/L，當Hcy>15.4μmol/L時診斷為高同型半胱氨酸血癥(HHcy)。此外，所有受檢者均進行血壓和最佳矯正視力(BCVA)檢查，2型糖尿病患者均經裂隙燈顯微鏡檢查眼前節，散瞳后行直接及間接眼底鏡檢查眼底，非接觸眼壓計測量眼壓，Goldmann視野計檢查視野，彩色眼底照相和眼底造影詳查眼底病變。

2結果

2.1三組受檢者臨床指標比較三組受檢者TG、LDL-C、Cr水平和血壓差異均無統計學意義(P>0.05)，而BCVA、HbA1c、血Hcy水平差異有統計學意義(P<0.05)，其中B組受檢者血Hcy水平較A組(P=0.014)和C組(P=0.002)顯著升高，但A組受檢者與C組血Hcy水平差異無統計學意義(P=0.377)，見表1。三組受檢者HHcy發生率分別為11.3%(6/53)、36.2%(17/47)和10.5%(4/38)，差異有統計學意義(χ2=12.497，P=0.002)，B組受檢者HHcy發生率明顯高于A組和C組(χ2=8.685、7.428，P=0.003、0.006)，但A組和C組受檢者HHcy發生率差異無統計學意義(χ2=0.14，P=0.905)。

2.2 2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平與臨床指標的相關性2型糖尿病合并AION患者血清Hcy水平與HbA1c呈正相關(r=0.525，P<0.01)，與BCVA呈負相關(r=-0.407，P=0.004)，而與Cr、LDL-C、TG、收縮壓、舒張壓、糖尿病病程、年齡無顯著相關性(r=0.097、-0.183、0.019、0.274、0.238、0.183、0.074，均P>0.05)。校正年齡、TG、LDL-C、Cr、糖尿病病程、收縮壓和舒張壓后，血清Hcy水平與HbA1c水平呈正相關(r=0.517，P=0.001)，與BCVA呈負相關(r=-0.353，P=0.026)。

3討論

AION是由于供應視乳頭篩板前區和篩板區的睫狀后動脈供血不足引起的缺血性疾病，主要病理改變為視力突然減退、視野缺損、視盤水腫等[8-9]。研究表明，AION的發病與糖尿病、高血壓、動脈硬化、高血脂及血液流變學變化等多種危險因素有關[5]，而糖尿病導致的糖代謝紊亂會使患者血管結構發生改變，局部血流動力學異常，神經組織細胞供氧不足，繼而出現組織器官功能障礙，累及眼部時，會使患者的視力出現一定損傷[10-11]。AION易發于糖尿病患者，但與糖尿病視網膜病變并不一定存在必然聯系[11]，本研究收集的A、B兩組病例合并糖尿病視網膜病變情況并無顯著差異。因此，篩選糖尿病致缺血性血管疾病的危險因素，對研究糖尿病合并AION發生發展的機制，降低AION的發病率，緩解或治愈其對視功能的損害具有重要的臨床意義。

表1 三組受檢者臨床指標比較

研究表明，Hcy的水平升高與動脈粥樣硬化等心血管疾病密切相關[12]。糖尿病作為動脈粥樣硬化發病的危險因素之一，Hcy與其發生發展或糖尿病相關并發癥的關系近年來成為了研究熱點[13]。大量研究表明，高水平的Hcy是2型糖尿病缺血性疾病的獨立危險因素[3]。血清Hcy水平升高引起AION的可能機制有：(1)Hcy促進低密度脂蛋白的氧化，而視盤視神經纖維富含脂質，更易發生氧化；(2)Hcy能促使低密度脂蛋白沉積于動脈壁，使局部的泡沫樣巨噬細胞增多，從而促進相鄰睫狀后動脈的粥樣硬化過程，發生血管腔的狹窄或阻塞，進而引起其供應的視乳頭篩板前區和篩板區的缺血[14-15]。本研究的結果表明，B組受檢者血Hcy水平明顯高于A組和C組，且B組HHcy發生率亦明顯高于A組和C組，提示2型糖尿病患者AION的發生與Hcy水平升高有關，這與Niro等[16]報道的HHcy會增加眼部血管損傷風險的報道基本相符。

此外，本研究發現，對年齡、TG、LDL-C、Cr、病程、收縮壓和舒張壓進行校正后發現，2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平仍與HbA1c呈正相關，提示2型糖尿病合并AION患者血糖控制水平會影響血Hcy水平，隨著HbA1c水平增高，血Hcy水平大幅度增高，這與李妍慧[17]研究結果一致。2型糖尿病隨著高血糖時間延長，可能產生胰島素抵抗、高胰島素血癥等，從而使胱硫醚β合成酶活性下降，亞甲基四氫葉酸還原酶活性代償性升高，造成Hcy代謝障礙和HHcy的發生[18]。本研究顯示，2型糖尿病合并AION患者血Hcy水平與視力呈負相關，提示隨著其Hcy水平升高，視力損傷逐漸加重，這與趙博等[15]研究結果一致。

從理論上分析，粗錫經過真空蒸餾能脫除鉛、鉍還有砷、銻，但粗錫中還含有銀，真空蒸餾處理不能完全脫除。而在結晶除鉛鉍時，銀是隨著鉛進入粗焊錫，如果將真空蒸餾放在結晶除鉛鉍前，則由于經過真空處理后，錫中含鉛過低，為了將銀除去，還需要兌入一定量的鉛，因此選擇先進行結晶機處理，將銀除去，再真空爐深度脫除鉛、鉍。

綜上所述，血Hcy水平與2型糖尿病合并AION的發生發展密切相關，積極控制血糖、干預Hcy水平，對預防或延緩視神經缺血損害的發生具有重要意義。