自體穿透性角膜移植治療角膜盲的臨床觀察

郝兆芹，高 偉，馬 強，宋金鑫，王小東

0引言

角膜盲是因角膜病變導致角膜透明度喪失而致盲，其眼內結構和功能尚可，所以是可以通過角膜移植復明的。我國目前角膜盲患者約500萬人，每年新增角膜盲患者約10萬人，而我國每年接受角膜移植手術的患者只有5 000例左右，也就是說，每年只有5%的角膜盲患者能接受手術治療。所以我國數以百萬計的角膜盲患者，特別是雙眼盲患者依舊生活在黑暗之中。雙眼盲患者中有部分人一眼是角膜盲，而另一眼失明已無法復明，但其角膜尚透明且功能正常，完全可以通過自體角膜移植來替代異體角膜移植使患者復明[1]，避免長期等待角膜供體之苦，并且術后無排斥反應，術后并發癥少，治療費用也大大降低。我院于2014-01/2018-12行自體穿透性角膜移植手術治療角膜盲患者8例，現將治療效果報告如下。

1對象和方法

1.1對象采用回顧性研究設計，收集2014-01/2018-03在我院住院行自體穿透性角膜移植手術治療的角膜盲患者8例8眼，其中感染性角膜潰瘍5眼，角膜白斑患者3眼。所有手術均經我院醫務科審批，患者及家屬簽訂知情同意書。因角膜病致盲眼稱角膜盲眼，另眼已完全失明稱失明眼，患者角膜盲眼矯正視力均低于0.02，失明眼無光感。角膜盲眼主要由感染性潰瘍(圖1A)引起，其中細菌感染3眼，真菌感染2眼，均經角膜刮片、角膜共聚焦檢查確診。角膜白斑3眼，其中病毒性角膜炎晚變期致角膜白斑1眼，病灶周圍見少量血管，外傷致角膜白斑2眼。8眼患者失明眼中，5眼因外傷致視神經萎縮，2眼因幼兒時患眼疾(具體不詳)致盲，1眼因青光眼導致視神經萎縮。所有患者均行雙眼B超和眼電生理檢查，確定角膜盲眼眼內結構形態無異常，失明眼行角膜內皮檢查示角膜內皮細胞數>2 000個/mm2，六角形細胞比例>60%，異常形態細胞比例<30%，眼電生理提示角膜盲眼視功能存在，失明眼視功能喪失。8例患者中，男6例，女2例，年齡42～78(平均62.1±3.5)歲。

1.2方法

1.2.1治療方法患者入院完善相關檢查確診后，角膜盲眼是感染因素導致者先給予抗感染藥物(細菌感染患者給予左氧氟沙星滴眼液和妥布霉素眼膏，真菌感染患者除給予抗生素藥物還給予那他霉素或伏立康唑滴眼液點眼)治療，待眼部感染情況穩定，潰瘍邊界清晰，或部分患者眼部感染無好轉且持續加重，角膜潰瘍范圍持續擴大或至角膜緣，無捐獻異體角膜材料時，給予自體穿透性角膜移植手術治療。角膜白斑患者完善相關檢查后即給予自體角膜移植手術治療?；颊呤餮鄣闹委煼秩N方式：(1)感染性角膜盲患者失明眼無法接受角膜盲眼的感染角膜，直接行眼內容物剜除術。(2)為保眼球治療，感染性角膜盲患者失明眼手術方式改良為異體鞏膜移植聯合自體結膜瓣遮蓋術保眼球治療。(3)角膜白斑患者直接行自體角膜互換移植手術治療。手術經過：眼科常規術前準備后，患者仰臥于手術臺上，消毒鋪巾，雙眼球后浸潤麻醉，卡尺測量角膜盲側手術區范圍，環鉆刻痕；按角膜盲側環鉆大小在失明側角膜表面刻痕，沿角膜刻痕環周剪下供體角膜，內皮面朝上置于玻璃皿中備用，黏彈劑保護角膜內皮，臨時性人工角膜暫時封閉失明眼取材孔；沿角膜盲眼角膜刻痕環周剪除病變角膜，已制備好的對側角膜植片置于植床孔，10/0線間斷縫合；角膜白斑患者角膜盲側角膜片取下后亦置于玻璃皿中備用，黏彈劑保護內皮，或提前制備異體鞏膜植片(直徑比角膜植片大0.5mm，內面取材)備用；待角膜盲側角膜植片縫合完畢后，摘除失明眼側臨時人工角膜，或行眼內容物剜除術，或放置角膜盲側角膜片或異體鞏膜植片，10/0線間斷縫合，異體鞏膜植片縫合完畢后再取帶蒂自體結膜瓣覆蓋于鞏膜表面進行縫合。

1.2.2手術后治療和觀察指標術后繼續抗感染或預防感染治療，若為異體鞏膜聯合結膜瓣遮蓋術患者加用擴管改善微循環藥物治療，并且妥布霉素眼膏涂眼四頭帶加壓包眼3d(真菌感染性角膜潰瘍患者用妥布霉素眼膏聯合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠包眼，余眼均用妥布霉素地塞米松眼膏聯合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠包眼)；第4d開放點眼，原真菌感染性角膜潰瘍患者用左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、玻璃酸鈉滴眼液點眼，4次/d，余手術眼均用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、玻璃酸鈉滴眼液點眼，4次/d。術后觀察3～5d，病情平穩后出院，門診定期復查。術后1mo，原角膜盲眼妥布霉素地塞米松滴眼液改為2次/d，2mo后改用氟米龍2次/d，余治療不變，術后3mo停用激素類眼液，無防腐劑人工淚液維持治療至隨訪1a；2～4wk拆除失明眼結膜瓣縫線。原角膜盲眼合并白內障患者于術后3mo行白內障手術治療。觀察指標：手術中并發癥和處理方式、術后感染控制情況、術后視力情況、術后并發癥和治療方法，以及異體鞏膜和結膜瓣生長情況。

2結果

手術中失明眼發生晶狀體脫出1眼，予以摘除。術后第1d，角膜植片上皮均完整，角膜植片透明，輕度水腫，通過角膜植片虹膜紋理欠清(圖1B)；術后第3d，角膜植片透明，水腫消退，通過角膜植片可見虹膜紋理(圖1C)；第4d開放點眼，3～5d出院。術后1wk出院時8眼角膜植片均透明，上皮完整(圖1D)，8眼患者裸眼視力均>0.02，復明率100%；術后1mo時5眼患者矯正視力超過0.3，3眼患者因術前白內障較重視力由光感提高到0.08～0.2，術后3mo行白內障手術治療，其中2眼患者矯正視力提高到0.5以上，1眼患者因眼底功能差，白內障術后視力未提高，8眼患者均無感染復發或繼發感染情況發生；異體鞏膜和自體結膜瓣生長良好(圖1E)；術后2眼患者失明側眼出現繼發性青光眼，行睫狀體冷凍術治愈；術后1a，8眼患者角膜植片均透明(圖1F)，視力穩定。

3討論

角膜盲是繼白內障后全球第三大可治愈眼盲，它是由于角膜疾病或外傷導致角膜混濁失去透明性，而眼球內各組織結構和功能正?；蛳鄬φ?，所以如果能用透明健康的角膜將病變角膜置換，患者的視力就可得到明顯的提高，所以角膜盲是可治愈盲。引起角膜盲的原因很多，主要有以下幾種：(1)感染性角膜病，如細菌、真菌、病毒和棘阿米巴感染性角膜炎。(2)角膜外傷，包括角膜破裂傷、酸堿燒傷、熱燒傷等。(3)免疫性角膜疾病，如類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、結節性動脈炎、干燥綜合征等引起的角膜病變。(4)先天性角膜病，如角膜營養不良、圓錐角膜等。(5)其他，如眼瞼閉合異常、眼瞼形態異常、干眼等長期病變引起的角膜混濁。

角膜盲只能通過角膜移植手術方式改善視力，但角膜移植供體不足一直是制約我國角膜移植發展的瓶頸，而且異體角膜移植術后的排斥反應發生亦進一步影響著手術效果，所以其他角膜移植途徑可作為異體角膜移植的補充，如生物工程角膜、人工角膜、自體角膜移植等[1]。自體角膜移植主要有以下幾種方式：(1)成分角膜移植，研究表明自體角膜緣上皮干細胞體外培養移植可用于治療眼表損傷[2-4]，一項歷時10a的研究表明[5]，以羊膜為載體進行體外培養自體角膜緣上皮細胞干細胞用于治療眼部燒傷導致的單眼角膜緣干細胞功能障礙，獲得良好效果。(2)板層角膜移植，對側眼板層角膜移植[6-7]或近幾年興起的飛秒激光輔助的同眼板層角膜植片扭轉治療中央性角膜基質瘢痕獲得良好效果[8-9]。(3)穿透性角膜移植，因手術累及雙眼，適用范圍窄，臨床應用較少，自體穿透性角膜移植是那些符合適應證又有高危移植因素和無捐獻異體角膜可用患者的良好選擇[10-11]。自體穿透性角膜移植手術需滿足以下兩點：(1)一眼為角膜盲，即僅因角膜病變致盲，如角膜潰瘍、角膜外傷、角膜瘢痕或先天性角膜疾病等，眼內結構和眼部其他組織結構功能正?；蛳鄬φ?。(2)另一眼已失明，眼電生理檢查VEP圖形為直線，臨床已無法改善視功能。雖然自體穿透性角膜移植手術方式適用患者數量較少，但仍有重要的、肯定的臨床意義：1)同種異體角膜移植術后排斥反應是導致植片衰竭的主要原因[12]，而自體角膜移植術后無排斥反應，在維持角膜植片透明、穩定角膜功能方面具有重要作用；2)自體角膜移植花費少，免除角膜材料費可大大降低患者的經濟負擔，臨床中因無法負擔角膜移植費用而飽受黑暗痛苦的患者不乏其數；3)自體角膜移植術后修復較快，自體角膜移植片生長情況較好，較少出現角膜上皮愈合不良、角膜持續水腫等并發癥；4)自體角膜移植術后護理簡單，無需使用抗排斥藥物。

圖1 自體角膜移植手術前和術后第1、3d, 1wk, 1a及盲眼術后照片 A：術前細菌性角膜潰瘍幾乎累及全角膜；B：自體穿透性角膜移植術后第1d，角膜植片輕度水腫，前房見炎性滲出；C：術后第3d，角膜植片透明，前房滲出消退；D：術后1wk，角膜植片透明，前房無滲出；E：盲眼同種異體鞏膜移植聯合結膜瓣遮蓋術后1mo；F：術后1a，角膜植片透明。

自體角膜移植注意事項：(1)嚴格按照適應證實施手術。(2)涉及雙眼同時手術，手術難度、技術相對要求較高，需熟練掌握角膜移植手術操作的醫師實施，術中需用臨時性人工角膜保護取材眼。另外，失明眼的處理也很重要，如果是雙眼角膜互換，操作相對簡單，相當于兩次穿透性角膜移植，但如果角膜盲眼為感染性角膜病變引起，病變角膜無法再利用，以往是失明眼直接實施眼內容物剜除術治療，但術后眼部外觀改變仍給患者帶來一定的生理和心理創傷。近幾年來，我們采用異體鞏膜移植聯合自體結膜瓣遮蓋的姑息性手術方式進行保眼球治療，獲得了較好的臨床效果[13]。

研究表明，自體角膜移植術后常見并發癥有供體眼的脈絡膜驅逐性出血、術后青光眼、術后角膜內皮細胞失代償等[9,14]。我們發現自體穿透性角膜移植手術的常見并發癥為術中的供體眼晶狀體脫出和術后雙眼的繼發性青光眼，多見于大植片和失明眼行異體鞏膜移植聯合自體結膜瓣遮蓋的患者。總結原因為：(1)失明眼手術操作較多，需用臨時性人工角膜進行眼球的臨時成形，再摘除人工角膜時眼內壓的變動易導致晶狀體脫出。(2)角膜植片取材較大時，開窗較大，晶狀體前屏障力量弱，易脫出，此外大植片易影響房角結構，且手術中黏彈劑清除不徹底都可導致術后眼壓升高。(3)大植片的異體鞏膜移植術中和術后無法觀察前房結構，術中前房形成不良和黏彈劑殘留都是引起眼壓升高的因素。解決方法：(1)良好的術前麻醉可提供穩定的眼內壓，防止術中眼內容物脫出，最好是全身麻醉下實施手術操作。(2)術后早期眼壓高時可先使用降眼壓藥物治療，若藥物控制不佳，可對失明眼行睫狀體冷凍術治療。

綜上所述，自體穿透性角膜移植手術后角膜植片易于生長，無移植排斥反應等嚴重影響角膜植片功能的因素，角膜植片能夠較長時間地維持透明性，術后并發癥少，是單眼角膜盲合并另眼失明患者的最佳治療方法。