年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的病原學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)因素

劉 鐵，解成志，謝同樸

0引言

隨著我國(guó)老齡化程度加重，白內(nèi)障發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，中毒、外傷、老化、免疫功能異常、眼部代謝異常等因素，致晶狀體蛋白質(zhì)發(fā)生變性而混濁，最終引起該疾病[1]。統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)[2]，白內(nèi)障主要發(fā)生于40歲以上人群，為我國(guó)第一位眼科致盲疾病，目前臨床首選手術(shù)治療該疾病，療效顯著。但是術(shù)后往往伴有并發(fā)癥，影響手術(shù)治療效果；并發(fā)癥的發(fā)生，不僅增加患者痛苦，同時(shí)降低治療效果。感染性眼內(nèi)炎是手術(shù)最具破壞性的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，其進(jìn)展迅速、預(yù)后較差，嚴(yán)重者可致視力完全喪失，甚至摘除眼球[3]。年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者因機(jī)體出現(xiàn)生理性退變，其體質(zhì)弱、免疫力低，對(duì)于手術(shù)耐受性較差，增加術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)[4]。研究證實(shí)[5]，對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，可降低感染性眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，本文將探究年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的病原學(xué)特點(diǎn)及相關(guān)影響因素，為臨床預(yù)防年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者發(fā)生感染性眼內(nèi)炎提供參考依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象本次研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國(guó)眼科學(xué)會(huì)《成人白內(nèi)障臨床指南(2016)》[6]中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥60歲；(3)同意入組研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有其他眼科病，如青光眼、角膜炎等；(2)伴有眼部外傷史、眼部手術(shù)史；(3)不能夠隨訪或臨床資料不完整者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，選取本院2016-01/2018-01收治的1 365例1 365眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者作為研究對(duì)象，其中28眼發(fā)生感染性眼內(nèi)炎。感染性眼內(nèi)炎患者中，男17眼，女11眼；年齡62～78(平均71.34±6.32)歲，白內(nèi)障術(shù)后2～7(平均4.51±1.08)d發(fā)生感染性眼內(nèi)炎。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法人工晶狀體度數(shù)依據(jù)SRK-Ⅱ公式進(jìn)行計(jì)算，A常數(shù)擬定為118.2；入組患者均進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師執(zhí)行，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)任何異常。

1.2.2眼內(nèi)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)：自覺(jué)眼痛、畏光流淚、混合結(jié)膜充血、角膜水腫混濁、前房有膿性滲出物、瞳孔縮小、積膿，嚴(yán)重者伴有視力下降；血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平升高，約為(11～17)×109/L；超聲檢查提示視網(wǎng)膜無(wú)明顯異常[7]。

1.2.3病原菌鑒定依據(jù)無(wú)菌要求對(duì)感染性眼內(nèi)炎患者進(jìn)行玻璃體或前房穿刺，提取標(biāo)本，再依據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》分離培養(yǎng)病原菌，采用VITEK-32自動(dòng)化分析儀進(jìn)行菌株鑒定。對(duì)感染性眼內(nèi)炎患者進(jìn)行局部聯(lián)合全身用藥，依據(jù)患者病情改善情況，調(diào)整用藥。

1.2.4主要病原菌耐藥性分析取菌種的單個(gè)菌落溶于生理鹽水中，使細(xì)菌濃度為(1.5～3.0)×108CFU/mL，吸取10μL菌液溶于10mL肉湯中，混勻后加入96孔板中，再加入不同種抗生素，在35℃條件下培養(yǎng)18～24h；依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所制定的藥敏實(shí)驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。本次研究所用的培養(yǎng)基由南京便診生物科技有限公司提供，藥敏紙片由法國(guó)生物梅里埃公司提供。本研究主要對(duì)表皮葡萄球菌ATCC12228、銅綠假單胞菌ATCC27853、芽孢桿菌ATCC6633進(jìn)行耐藥性分析。

1.2.5觀察指標(biāo)收集患者的年齡、性別、合并疾病(糖尿病、高血壓)、手術(shù)時(shí)間(從開(kāi)始行角膜或角鞏膜切口開(kāi)始)、術(shù)中玻璃體溢出情況、病原菌種類、病原菌耐藥結(jié)果。

表1 感染性眼內(nèi)炎患者病原菌分布及構(gòu)成比

表2 銅綠假單胞菌、芽孢桿菌對(duì)常見(jiàn)抗生素藥物的耐藥性分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic多因素回歸分析年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，發(fā)病時(shí)間均在術(shù)后7d以內(nèi)；主要臨床表現(xiàn)有視力下降(12眼)、眼部刺激(15眼)；裂隙燈檢查提示角膜水腫混濁(27眼)、前房有膿性滲出物(25眼)、瞳孔縮小(12眼)、積膿(20眼)。

2.2感染性眼內(nèi)炎患者病原菌分布及構(gòu)成比患者28例共檢出病原菌36株，其中表皮葡萄球菌9株(25.00%)，銅綠假單胞菌9株(25.00%)，芽孢桿菌8株(22.22%)，見(jiàn)表1。

2.3主要病原菌對(duì)常見(jiàn)抗生素藥物的耐藥性分析銅綠假單胞菌、芽孢桿菌對(duì)頭孢唑林、頭孢噻肟、阿莫西林具有較強(qiáng)的耐藥性；對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南的敏感性較高；表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、阿奇霉素有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、米諾環(huán)素的敏感性較高，見(jiàn)表2、3。

2.4年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素年齡、高血壓、糖尿病、手術(shù)時(shí)間(≥15min)、術(shù)中玻璃體溢出是年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 表皮葡萄球菌對(duì)常見(jiàn)抗生素藥物的耐藥性分析

表4 年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的影響因素分析

表5 年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.5年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析對(duì)單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡(≥70歲)、糖尿病、手術(shù)時(shí)間(≥15min)、術(shù)中玻璃體溢出是年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表5。

3討論

感染性眼內(nèi)炎是指病原菌侵入眼內(nèi)，在眼內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起炎癥反應(yīng)，最終對(duì)眼部各結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響[8]。感染性眼內(nèi)炎可分為內(nèi)源性眼內(nèi)炎、外源性眼內(nèi)炎，其中以外源性多見(jiàn)；外源性眼內(nèi)炎因病原微生物通過(guò)眼球壁破口侵入而引起，內(nèi)源性眼內(nèi)炎是機(jī)體其他部位病原微生物侵入眼部引起[9-11]。研究發(fā)現(xiàn)[12]，眼內(nèi)炎多發(fā)生于術(shù)后，尤其是白內(nèi)障術(shù)后典型并發(fā)癥之一，且各地的發(fā)病率不同。眼內(nèi)炎起病可急可慢，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后，臨床中將術(shù)后6wk以內(nèi)發(fā)生感染性眼內(nèi)炎作為急慢期的分界[7]，本次研究結(jié)果顯示，年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者均在術(shù)后7d內(nèi)發(fā)生感染性眼內(nèi)炎，說(shuō)明感染性眼內(nèi)炎多為急性發(fā)病，說(shuō)明術(shù)后7d密切觀察患者情況具有重要臨床意義。感染性眼內(nèi)炎患者多伴有視力低下、眼部刺激等臨床表現(xiàn)，因此，出現(xiàn)此類癥狀后需積極處理，以達(dá)到最佳結(jié)局。

對(duì)于已經(jīng)發(fā)生感染性眼內(nèi)炎患者，了解病原菌分布及其耐藥性具有重要意義，不僅利于臨床診斷，同時(shí)對(duì)于抗菌藥物的選擇及治療效果均具有較高臨床價(jià)值[13-14]。本次研究調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，致病菌以表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌多見(jiàn)，因此在臨床初步處理中，可針對(duì)上述病原菌使用抗生素；本次研究發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌、芽孢桿菌對(duì)頭孢唑林、頭孢噻肟、阿莫西林具有較強(qiáng)的耐藥性；對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦、美羅培南的敏感性較高；表皮葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素、阿奇霉素有較強(qiáng)的耐藥性，對(duì)萬(wàn)古霉素、呋喃妥因、米諾環(huán)素的敏感性較高。結(jié)果說(shuō)明主要致病菌具有嚴(yán)重耐藥性，耐藥菌的產(chǎn)生不僅增加抗生素的使用劑量，同時(shí)還增加藥物對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生不良反應(yīng)，如肝腎功能損害，進(jìn)而使機(jī)體免疫力低下。因此臨床中應(yīng)針對(duì)性治療感染性眼內(nèi)炎，以減少耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)可聯(lián)合局部用藥，提高治療效果。

研究發(fā)現(xiàn)[15-17]，引起感染性眼內(nèi)炎相關(guān)因素較多，包括自身因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡(≥70歲)、糖尿病、手術(shù)時(shí)間(≥15min)、術(shù)中玻璃體溢出為年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果說(shuō)明高齡患者因機(jī)體功能減退，免疫力降低，當(dāng)機(jī)體受到致病菌感染后，易發(fā)生感染性眼內(nèi)炎[18]；糖尿病患者機(jī)體血糖水平較高，利于病原菌滋生，另外，糖尿病還可影響器官血供，降低器官抗感染能力，同時(shí)延緩傷口愈合，增加眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]；完整的晶狀體可有效降低眼內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，若術(shù)中不慎將后囊破壞，可造成玻璃體溢出，增加術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加傷口暴露時(shí)間，致菌群在切口降落數(shù)量增加，從而增加眼內(nèi)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此臨床醫(yī)師在年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后，應(yīng)注意發(fā)生感染性眼內(nèi)炎危險(xiǎn)因素，降低其發(fā)生率。

如何降低年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后發(fā)生感染性眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)，我們通過(guò)查閱文獻(xiàn)及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，可從以下幾方面進(jìn)行干預(yù)：(1)術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)，向患者詳細(xì)解釋手術(shù)方案，對(duì)于合并有危險(xiǎn)因素者，進(jìn)行預(yù)防性使用抗感染藥物，如予以左氧氟沙星眼液等；(2)術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)要求操作，術(shù)中出現(xiàn)焦慮者，及時(shí)予以安撫，保證患者體位不變動(dòng)，以免造成手術(shù)區(qū)域污染；(3)術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)于可能存在切口破損、切口滲漏等情況者，需引起足夠重視，可酌情使用全身性抗菌藥物，并結(jié)合局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液。

2艾則孜·吾買爾, 丁汝新, 瑪依拉·依山.白內(nèi)障手術(shù)方式的研究進(jìn)展.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志2016；20(11)：218-220