兩種不同參數透鞏膜睫狀體光凝術的療效及安全性比較

謝 瞻，楊 晴，王 飛

0引言

隨著激光技術的快速發展及半導體二極管的不斷研發，半導體激光經鞏膜睫狀體光凝術(transscleral cyclophotocoagulation，TSCP)逐漸成為青光眼治療的重要手段,尤其在難治性青光眼治療方面應用日益廣泛。傳統的睫狀體光凝術常選擇相對較高的激光功率，以確切聽見清脆的爆破聲為治療有效的標準，術后可能出現視力下降、低眼壓、眼球萎縮等嚴重并發癥，且治療參數的選擇缺乏統一標準，對術后效果預測存在較大的不確定性。因此如何在保證療效的同時盡可能減少術后并發癥，是臨床醫師的研究重點。本研究將一種新設計的參數模式與傳統參數模式的TSCP療效及安全性進行了觀察和比較，以期為臨床醫師治療方案的選擇提供依據，現報告如下。

表1 兩組患者基線情況

表2 兩組患者不同時間點的眼壓比較

1對象和方法

1.1對象分析2014-01/2018-12在我院施行TSCP治療的難治性青光眼患者61例62眼，按照治療參數的不同分為低功率組(接受低功率TSCP)和常規參數組(接受常規參數TSCP)。納入標準：(1)年齡18～85歲；(2)基線眼壓21～60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(3)難治性青光眼包括：新生血管性青光眼、外傷性青光眼、葡萄膜炎繼發性青光眼、先天性青光眼、無晶狀體眼或人工晶狀體眼的青光眼、角膜移植術后繼發的青光眼、以往濾過手術失敗的青光眼、外傷性和無虹膜的青光眼、S-W綜合征以及其他類型的繼發性青光眼；(4)至少隨訪3mo。排除標準：(1)各種原因導致眼壓無法精確測量者；(2)伴有其他嚴重全身疾病；(3)隨訪期內接受抗青光眼手術、激光或其他內眼手術。符合納入標準的患者46例46眼，占74%。低功率組23例23眼，其中新生血管性青光眼14眼，玻璃體切除術后繼發性青光眼5眼，原發性閉角型青光眼2眼，外傷性青光眼2眼；常規參數組23例23眼，其中新生血管性青光眼12眼，玻璃體切除術后繼發性青光眼10眼，外傷性青光眼1眼,兩組患者原發病的構成比差異無統計學意義(P=0.271)。對比兩組患者性別、年齡等基線資料，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者知情同意并簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法所有患者均在眼科手術室完成治療。患者平臥位，常規消毒鋪巾，4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，20g/L羅哌卡因2mL球后注射麻醉。貼粘貼巾，包裹住上下瞼緣及睫毛。TSCP采用波長為810nm的半導體二極管激光(IRIDIS 307，QUANTEL MEDICAL)，操作時激光光凝頭垂直于球面，以一定壓力朝向眼球中心方向，避開3∶00和9∶00位。低功率組將二極管激光(810nm)G型管手柄一側置于角膜緣后1.5～2mm區域內，每次光凝移動1/2手柄寬度，每個象限大約光凝10～15個點。采用治療參數為1 200mW/2 000ms，根據患者術前眼壓個性化確定射擊點數，即術前眼壓20～30mmHg，射擊30點，術前眼壓>30～40mmHg，射擊40點，術前眼壓>40～50mmHg，射擊50點。常規參數組將二極管激光G型管手柄一側置于角膜緣后2mm，每次光凝移動1/2手柄寬度，每個象限大約光凝6～8個點。根據術前眼壓高低，光凝180°～360°。激光功率一般從1 600mW起步，以100mW為單位上調，直到聽到“噗”的一聲較悶的爆破聲，然后回調100mW作為治療功率，以此能量連續光凝，脈沖時間為2 000ms。兩組患者術畢以15°穿刺刀于10∶00位透明角膜緣前房穿刺放出適量房水至眼壓稍低于正常，瞳孔區可見色素從后房涌出。術后所有患者予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，托吡卡胺滴眼液點眼2次/d，妥布霉素地塞米松眼膏晚上睡前涂眼，常規滴用2wk。術前使用的降眼壓藥物，術后繼續使用，并根據眼壓情況，逐步減少降眼壓藥物種類，直至完全停藥。

1.2.2觀察指標術后定期隨訪,收集患者視力、眼壓、并發癥及抗青光眼藥物使用情況等信息。術后1d對所有患者眼部疼痛情況采用數字評價量表(numerical rating scale,NRS)進行測量。數字評價量表是將疼痛程度用0～10這11個數字表示。0表示無痛，10表示最痛。1～3：輕度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。統計分析術后1d，1wk，1、3mo的眼壓、成功率以及末次隨訪的最佳矯正視力(BCVA)及青光眼藥物使用情況。將局部用藥或不用藥的情況下，術后眼壓在6～21mmHg，或者較基線眼壓下降至少30%以上，視為治療成功[1]。

2結果

2.1降眼壓效果重復測量時間效應多元方差分析結果顯示：F時間=49.861，P時間<0.01；F組間×時間=0.555，P組間×時間=0.696。重復測量分組效應方差分析結果顯示：F組間=0.046，P組間=0.831。術前、術后1d，1wk，1、3mo兩組患者組間眼壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后3mo，低功率組20眼成功，3眼失敗，手術成功率為87%；常規參數組19眼成功，4眼失敗，手術成功率為83%，兩組手術成功率差異無統計學意義(P=1.000)。

2.2視力術前低功率組視力眼前指數2眼，手動1眼、光感1眼、無光感19眼，術后3mo患者視力未見明顯變化。術前常規參數組視力>0.1的為1眼，0.01～0.1者2眼，眼前指數7眼，手動7眼，光感1眼，無光感5眼；術后3mo時，患者2眼(8.7%)出現了視力下降(眼前指數下降為手動)，其余患者TSCP手術前后視力未見明顯變化。

表3 兩組不同參數TSCP患者的術后并發癥 眼(%)

表4 兩組患者術后1d疼痛評分情況 眼(%)

2.3抗青光眼藥物使用情況末次隨訪患者的用藥情況：低功率組使用抗青光眼藥物數量由2.09±1.28種降至1.12±0.91種，較術前顯著減少，差異有統計學意義(t=-3.429，P=0.002)；常規參數組由2.57±1.04種降至1.21±1.00種，較術前顯著減少，差異有統計學意義(t=-3.996，P=0.001)。兩組患者術前降眼壓藥物數量組間差異無統計學意義(t=-1.395,P=0.170)，術后3mo降眼壓藥物數量組間差異無統計學意義(t=-0.253，P=0.802)。

2.4術后并發癥及疼痛評分低功率組患者術后并發癥的總發生率為39%，常規參數組為78%，兩組間差異有統計學意義(χ2=7.263，P=0.007)，見表3。所有患者隨訪期間均未出現眼球萎縮及鞏膜溶解等嚴重并發癥。術后1d，低功率組患者疼痛評分低于常規參數組，差別具有統計學意義(Z=-2.678，P=0.007)，見表4。

3討論

難治性青光眼的治療方法主要包括青光眼引流閥植入術以及睫狀體破壞性手術。睫狀體破壞性手術起源于1930年，包括睫狀體冷凍術、TSCP、內窺鏡下睫狀體光凝術、微脈沖睫狀體光凝術和聚焦超聲睫狀體成形術。以往臨床上多采用睫狀體冷凍術治療，但由于手術時間長，術中及術后炎性反應給患者帶來劇烈疼痛，亦增加患者眼球萎縮風險，故目前在臨床上應用極少。TSCP因設備價格低廉、操作簡便，臨床開展最為廣泛。該術式通常用于視功能差、常規抗青光眼手術效果不佳或無法耐受常規手術的難治性青光眼患者，通過半導體二極管激光器發射激光，能量被睫狀體內的黑色素吸收，從而破壞睫狀體上皮細胞，減少其分泌房水的能力，同時增加葡萄膜鞏膜外流途徑，從而降低眼內壓[2]。既往較多文獻報道[3-7]，TSCP的嚴重并發癥有低眼壓、眼球萎縮、慢性炎癥以及視力下降，其治療的有效性以及術后并發癥是臨床醫師關注的焦點，也是制約TSCP臨床應用的關鍵。本研究比較了兩種不同參數模式TSCP的療效及安全性，與常規TSCP組的比較顯示，根據術前眼壓個性化設計射擊點數的低功率TSCP取得了良好的降眼壓療效，兩組患者術前、術后1d，1wk，1、3mo的眼壓未見統計學差異，術后3mo兩組患者成功率相仿，并均顯著減少了抗青光眼藥物的使用數量，以上反映了該項技術的有效性，與國內外類似臨床試驗結果接近[5-7]。

既往研究[8-15]顯示，TSCP多采用激光點數為10～60個，激光發射功率為1 750～3 000mW，持續時間為1 500～2 000ms,手術范圍為180°～360°的參數進行組合作為手術方案。由于不同患者的睫狀體色素水平以及鞏膜、筋膜組織厚度等存在差異，即使應用相同的激光參數也可能因為眼部組織對激光能量的傳導、反射和吸收的不同而引起差別巨大的術后反應。目前TSCP尚無統一的治療參數標準，無法準確預測手術效果,部分學者對810nm波長的二極管激光參數的組合進行了探索及改良。梁遠波等在臨床工作中總結了一個根據術前最高眼壓計算激光點數的公式,即激光點數=術前最高眼壓×0.8,并提出激光功率1 800～2 000mW，持續時間2 000ms，激光范圍為90°～270°，12∶00～3∶00象限不行激光治療[16]。黃志堅等[17]使用功率為1 000～3 000mW，能量的調整依賴于脈沖持續的過程中聽到微小的爆破聲為止，曝光時間2 000～3 000ms，治療范圍為270°～360°，點數20～40點。孫紅等激光能量初始設置為1 500mW,擊射后未聽到爆破聲則增加功率,每次增加100mW,至剛好能聽到爆破聲,以此光凝能量作為標準,相鄰激光點間距2mm,激光能量范圍和擊射點數依照患者眼壓情況進行調整,光凝22～32個點[18]。

為兼顧TSCP的療效及安全性，近年來有學者嘗試采用低功率的治療參數,Schulze Schwering等[19]采用低能量(900mW)、低點數(上方和下方象限各6個點)的設計，觀察其治療馬拉維地區原發性開角型青光眼及假性剝脫性青光眼患者的效果，結果顯示術后2wk眼壓控制較為滿意，較基線眼壓下降15mmHg，但隨訪3mo，接近1/2患者眼壓已回升至基線水平。由此可見，單純采用過低的激光功率，或不能對睫狀突形成有效燒灼，無法達到切實有效的降壓效果。袁志蘭等研究中，TSCP起始射擊能量從較低的1 000mW開始，并發現部分射擊點即使沒有微爆破聲，但有色素或氣泡播散出，仍然可以獲得顯著的降眼壓效果，認為TSCP治療時不需特意為追求微爆破聲一味提高射擊能量，且個體對激光的反應性不同，故臨床上激光量宜少不宜多，即使術后眼壓再次升高也可以重復性TSCP治療，而過高的能量及過度的燒灼可能造成術后較重的炎癥反應，并增加眼球萎縮的風險[20]。傅揚等[1]采用了低功率長脈沖的TSCP，即1 250mW/4 000ms的治療參數，在降低810nm激光功率的同時，適度延長了脈沖時間作為補充，認為該方法與常規TSCP組比，降壓效果相似，但術后視力更好，并發癥更少。Alzuhairy等[21]研究比較了激光時間長短對患者的影響,發現雖然二者的降眼壓效果相似,但長時間激光(4 000ms)較短時間激光(1 500ms)會導致患者視力下降并加重炎癥反應。考慮到減少術后炎癥反應，本研究采用了時長為2 000ms的激光，使用的能量功率與傅揚等相仿，但通過個性化設計射擊點數來達到降眼壓效果，與常規參數TSCP相比獲得了相似的降眼壓效果，并在減輕術后疼痛及減少術后并發癥發生率方面具有優勢。但如何在保證治療有效的前提下，探索相對安全的低功率參數模式，在低功率的參數模式下，通過延長脈沖時間或是增加射擊點數兩種方式的降壓效果及安全性是否具有差異，值得進一步病例對照的前瞻性研究。

雖然本研究中低功率組統一使用1 200mW的功率設定，與諸多文獻[8-15]中提及的TSCP功率相比較低，但操作時大部分射擊點可聽到“噗”的一聲較悶的微爆破聲，部分射擊點雖無明顯爆破音，但射擊時可看到成串的微小氣泡或者色素顆粒進入前房，與梁亞等[20]觀察結果一致。由于一個象限眼球的射擊點數有限，故角膜緣后1.5～2mm的區域內，每次光凝移動1/2手柄寬度，通常一個象限射擊兩排，每個象限大約可光凝10～15個點。光凝前將激光頭作用于棉簽試驗能量及激光反應，再作用于眼球。射擊時激光頭注意垂直于球面，以一定壓力朝向眼球中心方向，盡量減少激光對視網膜的損傷。術畢通常以15°穿刺刀穿刺放液，放出適量房水，眼部條件允許者可考慮行前房沖洗，置換炎性的房水。

綜上所述，基于術前眼壓估算激光點數的低功率TSCP方案，對傳統TSCP技術進行了部分參數的調整，能安全有效地治療難治性青光眼，顯著減低眼壓及降眼壓藥物數量，緩解術后疼痛及并發癥的發生。本研究為回顧性病例對照研究，隨訪的時間較短，樣本量較小，且研究對象的選擇可能存在一定偏倚，其應用價值、遠期療效和安全性仍需進一步擴大樣本量進行客觀評價。