退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉

吳玲玲

0引言

翼狀胬肉系眼科常見結膜變性疾病，隨病情進展，胬肉變大，或覆蓋瞳孔區，影響眼球運動，導致視力嚴重降低[1-2]。手術切除是治療翼狀胬肉的主要方式，但易造成角膜創面瘢痕，影響視力恢復，且術后仍有一定的復發率[3]。角膜緣干細胞移植術是近年來用于治療翼狀胬肉的新手段[4]，通過為病變區角膜緣、球結膜提供健康上皮來源，恢復角膜緣正常結構，改善眼表微環境，但干細胞移植無法完全抑制結膜下纖維血管組織增生，術后炎癥殘留可能導致殘存胬肉組織成纖維細胞活化，導致細胞外基質沉積，造成復發[5]。翼狀胬肉在中醫學上屬“胬肉攀睛”范疇，屬心肺風熱、血熱淤滯證型，與脾胃熱毒、脈絡淤阻、三焦壅熱等有關，在治療方面需重視祛風散熱、疏通脈絡、退翳明目。退翳明目湯系治療目病的典型方，有顯著宣散退翳、涼血活血、祛風散熱之效[6]。張明鴻等[7]提出翼狀胬肉在自體角膜緣干細胞移植基礎上加用中醫藥湯劑可加速術后眼表功能恢復。但對兩者聯合控制翼狀胬肉復發的作用尚未見報道。本研究在中醫理論指導下將退翳明目湯與角膜緣干細胞移植聯合用于翼狀胬肉治療中，收到了較好的效果，報告如下。

1對象和方法

1.1對象本研究為回顧性分析。收集2016-01/2018-01我院收治的翼狀胬肉患者80例98眼。納入標準：臨床確診為翼狀胬肉，且胬肉侵入角膜緣3～5mm；眼部有不同程度干澀、灼燒及癢痛感；伴不規則散光；角膜表面淚膜質量存在不同程度改變；均為原發性翼狀胬肉；入院后接受翼狀胬肉切除術、自體角膜緣干細胞移植或聯合退翳明目湯治療；均完成術后12mo隨訪；臨床資料完整。排除標準：復發性翼狀胬肉者；心肝腎肺腦部嚴重性病變者；內分泌、代謝性疾病者；手術前4wk有激素類藥物應用史者；有眼外傷或眼部手術史者；合并角膜病變、淚道阻塞、瞼板腺功能異常或角膜病變者；糖尿病者；過敏體質者；臨床資料不全者。按治療方式分為自體角膜緣干細胞移植組34例39眼與退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組46例59眼。自體角膜緣干細胞移植組中男20例23眼，女14例16眼；年齡31～76(平均51.4±10.7)歲；病程4～14(平均10.5±5.1)a；胬肉面積3～18(平均8.9±3.5)mm2。退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組中男28例36眼，女18例23眼；年齡30～75(平均51.7±10.4)歲；病程4～15(平均10.6±5.0)a；胬肉面積3～17(平均8.7±3.3)mm2。兩組基線資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。翼狀胬肉面積=[翼狀胬肉自角膜緣到角膜中央區最長距離(長度)×翼狀胬肉在角膜緣弦長(寬度)]/2[8]，SLM-8E型數字化裂隙燈拍攝患眼照片，采用Image J軟件測定長度及寬度，計算翼狀胬肉面積。所有患者均知情同意，醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法圍手術期均常規應用非甾體類抗炎藥物、糖皮質激素點眼7～10d。兩組均接受翼狀胬肉切除術聯合角膜緣干細胞移植術，眼部消毒鋪巾，眼表、結膜下丙美卡因、利多卡因浸潤麻醉，開瞼器開眼瞼，胬肉頸部作弧形切口剪開兩側球結膜，分離結膜下胬肉組織達半月皺劈，離斷胬肉體，分離胬肉組織至淚阜區，逆行分離頭部胬肉組織與角膜組織，鞏膜表面燒灼止血。患眼側或對側取大于創面角膜緣組織，移植于切除胬肉切除鞏膜暴露區，對準缺損結膜，間斷縫合，固定植片，加用包扎，術后術眼均給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，6次/d，持續30d，2wk后拆線。退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組加用退翳明目湯，組方：生地黃、黃芩、荊芥、梔子、菊花、密蒙花、丹參、川芎、防風、赤芍、木賊、牡丹皮、白蒺藜各10g，甘草6g，水煎服，1劑/d，分早晚2次溫服，連續應用4wk。

觀察指標：(1)視力檢查。采用國際標準對數視力表(LogMAR)測定兩組術前、術后1mo裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)的變化。(2)角膜屈光及散光度測定。采用KP-8100型電腦驗光儀測定兩組術前、術后1mo角膜散光度、角膜屈光度的變化。(3)淚膜功能測定。兩組術前、術后1mo均進行角膜熒光素染色，下瞼結膜囊放入熒光素鈉染色條，閉合眼瞼，濾紙濕潤后取出，裂隙燈鈷藍光下觀察，測定淚膜破裂時間(tear break-up time,BUT)[9]，淚膜功能正常：BUT≥15s；淚膜功能不穩定：BUT<10s；并進行基礎淚液分泌試驗(Schirmer Ⅰ test,SⅠt)[10]，統計淚液分泌量，正常：淚液分泌量>10mm/5min；低分泌：淚液分泌量<10mm/5min；干眼癥：淚液分泌量<5mm/5min。(4)統計兩組患者角膜上皮修復時間。(5)統計兩組患者手術并發癥發生率。(6)兩組均隨訪12mo，統計翼狀胬肉復發情況，見結膜局部增厚充血，角膜創面成纖維細胞及新生血管增生且侵入角膜內超過1mm視為胬肉復發[11]。

2結果

2.1兩組患者手術前后UCVA比較術前，兩組UCVA比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1mo，兩組UCVA均改善，退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組UCVA優于自體角膜緣干細胞移植組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者手術前后角膜散光度與角膜屈光度比較術前，兩組角膜散光度、角膜屈光度比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1mo，兩組角膜散光度及角膜屈光度均降低，退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組角膜散光度及角膜屈光度低于自體角膜緣干細胞移植組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者手術前后淚膜功能變化比較術前兩組患者BUT、SⅠt比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1mo兩組患者BUT、SⅠt均增加，退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組高于自體角膜緣干細胞移植組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組患者角膜上皮修復時間比較自體角膜緣干細胞移植組角膜修復時間為5.83±1.74d，較退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組的3.05±0.97d長，差異有統計學意義(t=10.134，P<0.001)。

表1 兩組患者手術前后UCVA比較

表2 兩組患者手術前后角膜散光度與角膜屈光度比較

表3 兩組手術前后淚膜功能變化比較

表4 兩組患者手術并發癥發生率對比 眼(%)

2.5兩組患者手術并發癥發生率比較退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組總并發癥發生率低于自體角膜緣干細胞移植組，差異有統計學意義(χ2=11.297,P<0.05)，見表4。

2.6兩組患者復發情況比較隨訪12mo，自體角膜緣干細胞移植組復發6眼，退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組復發1眼，退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組復發低于自體角膜緣干細胞移植組，差異有統計學意義(P=0.029)。

3討論

翼狀胬肉系多發性眼表疾病，長期外部刺激下，角膜緣結膜血管、上皮組織出現非感染性慢性炎癥，導致成纖維細胞增殖，形成翼狀胬肉[12]。臨床試驗證實，眼部胬肉可延伸至角膜區，遮蓋瞳孔，引起角膜散光，造成視力及視野損害[13]。手術切除是翼狀胬肉主要治療方法，但報道發現，翼狀胬肉單純手術切除后復發率高達20%～70%[14-15]。Toker等[16]研究發現，胬肉切除術后患者術后眼部不適、畏光流淚發生率高達30%。有學者報道，翼狀胬肉切除術配合角膜緣干細胞移植可降低翼狀胬肉復發率[17]。角膜干細胞系角膜新生上皮來源，具備再生能力，可修復及重建角膜緣上皮組織及功能，促進眼表功能恢復；同時抑制結膜纖維血管侵犯角膜，阻滯角膜新生血管生成，維持胬肉切除部位細胞穩定性，抑制鞏膜上皮組織增生，降低術后復發風險。

Masters等[18]發現，手術配合自體角膜緣干細胞移植可促進角膜上皮功能恢復。本研究自體角膜緣干細胞移植組術后角膜上皮功能恢復時間較岳麗芝[19]報道的單純胬肉切除術短，患者視力改善較既往報道翼狀胬肉單純切除術后好，表明加用角膜緣干細胞移植可有效改善翼狀胬肉患者視力，促進角膜上皮功能恢復。但上述改善均不及師雅益等[20]報道的中西醫聯合治療的翼狀胬肉患者，提示翼狀胬肉聯合治療可能優勢更明顯。本組退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組在移植術基礎上加用退翳明目湯，其為眼病常用中藥方，含生地黃、黃芩、荊芥、梔子等成分，方中防風、荊芥祛風散熱；赤芍、牡丹涼血散瘀，清熱止痛；生地黃養陰生津，散熱涼血；丹參、川芎活血行氣；菊花、密蒙花、木賊清熱瀉火，明目退翳；白蒺藜平肝解郁，祛風明目；梔子瀉火除煩，清熱利濕，涼血解毒；甘草調和諸藥，共奏退翳明目、祛風散熱、涼血活血之效。本研究發現，退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組加用退翳明目湯治療后UCVA、角膜散光、角膜屈光度改善均優于自體角膜緣干細胞移植組，同時角膜上皮修復時間短于自體角膜緣干細胞移植組，淚膜功能改善優于自體角膜緣干細胞移植組，患者淚液基礎分泌量增加，BUT上升，且并發癥及復發均低于自體角膜緣干細胞移植組，考慮退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組視力、散光及淚膜功能改善改善機制為：翼狀胬肉牽拉角膜后角膜彎曲度發生改變，胬肉侵犯角膜基質層導致角膜形態發生改變，引起視力降低及散光度增加；而角膜緣干細胞移植聯合退翳明目湯可清除胬肉，糾正角膜形態，進而降低散光，改善視力；同時兩者聯合可加速角膜細胞快速修復，減輕術后角膜刺激征，促進眼表功能恢復，減輕淚腺炎癥浸潤，促進淚液分泌，提升淚膜穩定性有關；同時加用退翳明目湯可進一步促進受損角膜組織修復，抑制成纖維細胞增殖，恢復角膜緣干細胞數量及其屏障功能，有助于恢復視力，降低復發風險。分析退翳明目湯增效的具體機制為：退翳明目湯主要成分黃芩、梔子有顯著鎮痛、抗炎效應，可抑制環氧化酶活性，減輕炎癥浸潤程度[21]；而川芎、丹參、赤芍等活血藥物可抑制纖維細胞增殖，加速創面細胞修復；密蒙花對淚腺局部炎癥抑制效應好[22]，均可加速角膜功能修復，促進角膜緣干細胞向角鞏膜創面裸露區增殖及分化，祛瘀生新，促進角膜功能恢復。此外，退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植組手術并發癥發生較自體角膜緣干細胞移植組低，與劉新智等[23]結論相同，考慮加用中藥不僅可減輕炎癥浸潤，同時可強化機體免疫，行氣活血，改善組織微循環，穩定淚膜功能，增效減毒，強化療效，減少并發癥。

綜上，退翳明目湯聯合自體角膜緣干細胞移植可改善翼狀胬肉患者術后視力，減輕角膜散光，穩定淚膜功能，且并發癥少，復發率低，安全性肯定。但本研究樣本量少，隨訪時間短，對其遠期療效及兩者協同作用確切機制尚待進一步深入研究。