中醫綜合干預對COPD穩定期患者的臨床研究

宋海峰 茅靖△ 袁春蘭 曹赟赟 林麗花

(1.上海市松江區方塔中醫醫院內科，上海 201699；2.上海市松江區九亭衛生服務中心全科，上海 201615；3.上海市松江區新橋衛生服務中心全科，上海 201612；4.上海市松江區卯港衛生服務中心全科，上海 201606)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為臨床上常見的呼吸系統疾病，本病可防治，持續性呼吸道癥狀與氣流受阻是本病典型癥狀，其中氣流受阻通常是在毒性顆粒或氣體作用下造成氣道和(或)肺泡異常所誘發的癥狀[1]。冬春兩季是本病的高發季節，病情反復，易發展為呼吸衰竭，其發病率、致殘率、病死率高，全球的發病率為11.7%[2]。故對于COPD穩定期患者采取中醫綜合干預措施對減輕疾病的發生、發展具有重要意義。本研究通過對穩定期COPD患者健康宣教，采用祖國醫學傳統外治法穴位敷貼和穴位注射，配合 “六字訣呼吸操”，能夠有效改善患者的臨床癥狀，減少感冒及急性加重次數。現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 所有200例穩定期COPD患者均來自2014年7月至2016年5月間，我院和3個社區醫院[(九亭衛生服務中心(社區1)；新橋社區衛生服務中心(社區2)；泖港社區衛生服務中心(社區3)]的病例(包括門診與住院患者)。按照不同醫院收集的病例依次分為四組，分別為本院(n=40)、社區1(n=52)、社區2(n=43)、社區3(n=65)，我院患者中，男29例，女11例，平均(58.22±7.27)歲，平均病程(8.00±3.17)年；社區1患者中，男32例，女20例，平均(59.13±6.93)歲，平均病程(8.19±3.67)年；社區2患者中，男29例，女14例，平均(61.51±7.17)歲，平均病程(8.81±3.89)年；社區3患者中，男38例，女27例，平均(60.68±7.06)歲，平均病程(8.75±3.86)年。COPD診斷標準：依據中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組于2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》擬定[3]；COPD穩定期診斷標準：依照文獻[3]中對COPD的診斷標準擬定；COPD病情分級標準依據文獻[3]中的分級標準進行。入選標準：①符合COPD穩定期診斷標準，且病情分級為Ⅰ、Ⅱ級的患者；②年齡在40～75歲之間；③能堅持治療，并配合調查者，自愿參加研究。同時符合以上3條標準者入選。剔除標準：①不符合西醫診斷、分期診斷標準；②經體查、痰培養、影像學檢查發現慢性咳嗽癥狀是由結核、真菌、腫瘤、刺激性氣體過敏等因素誘發的；④正處于妊娠或哺乳期婦女、既往有較嚴重的藥物過敏史；⑤心肝腎等重要臟器器質性病變、造血功能異常、精神類疾病者；⑥以往治療中應用除六字訣呼吸操之外的他類呼吸操康復訓練方法者；⑦體格極為，及無法配合或堅持完成本次功能訓練者；⑧只要不符合入選標準，不能嚴格遵醫囑用藥、不能判斷臨床療效及臨床資料存在缺陷者。具備以上任意一條者排除。四組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。患者及家屬均知情同意。

1.2治療方法 所有入選患者均接受藥物治療(舒利迭250 μg，即沙美特羅替卡松粉吸入劑，1吸/次，2次/d)和健康宣教。

1.2.1三伏天前期 所有入選患者在三伏天前15 d開始，集中示教室進行六字訣呼吸操(根據國家體育總局頒布的“六字訣養生VCD”及健身氣功六字訣[4])演示并指導患者進行六字訣呼吸操訓練。

1.2.2三伏天期 (1)穴位注射：在三伏天內進行，取足三里(雙)，運用補法，喘可治0.5mL/穴位，2次/周，持續4周。(2)穴位敷貼：第1組：選擇的穴位有雙側大杼、肺俞、厥陰俞，單側天突；第2組：側風門、心俞、督俞、膻中，其中前三個穴位為雙側取穴。操作方法：在三伏天分3組進行穴位貼敷。精確量取21 g藥末，加入適量鮮姜汁將其調制成糊狀，每穴使用量越位3 g，平攤在規格為3 cm×3 cm的蠟紙上，并使用膠布將其固定于穴位上即可，貼敷時間為3～6 h。在具體操作中，也可以結合患者的耐受情況，適當減縮或延長貼敷時間。初伏取第1組，中伏取第2組，末伏取第1組，2次/周。(3)六字決呼吸操訓練，1次/d，30 min/次。

1.2.3三伏天后期 所有入選患者繼續六字決呼吸操訓練，1次/d，30 min/次，本研究持續6個月以上；并每天填寫日志，不定期用電話、家訪等形式進行監督。

1.3觀察指標 CAT評分：(1)從完全解除咳嗽癥狀—始終咳嗽；(2)從無任何痰液—伴有很多痰液；(3)從自感無任何胸悶癥狀—伴有嚴重的胸悶感；(4)當在上坡或爬一層樓梯時，自感無喘息癥狀—有強烈的喘息；(5)從在家庭環境中進行任何活動不受COPD限制—明顯受COPD的影響；(6)每當有外出的念想時，從就能外出—從未有外出活動；(7)睡眠質量優良—因為伴有COPD相關癥狀，以嚴重影響睡眠活動；(8)精力旺盛充沛—自感乏倦，無任務精力。以上八項患者根據自己情況打分，分值為1～5分。分三次(治療前、治療1個月后、治療6個月后)讓患者根據自身情況填寫CAT評分，并計算CAT總分。COPD急性加重次數：定義：需要增加藥物劑量或者改變藥物劑型的患者，考慮為COPD急性加重。由不知分組情況的課題組人員對所有入選患者進行詳細詢問病史，并記錄治療前6個月、治療6個月后COPD急性加重次數。

1.4療效標準 CAT評判標準：治療前、治療1個月后、治療6個月后患者根據自身情況填寫CAT評分，計算CAT總分；根據CAT評分，將患者分為四級：①0～10分的患者被評定為COPD“輕微影響”；②11～20者為“中等影響”；③21～30分者為“嚴重影響”；④31～40分者為“非常嚴重影響”。統計治療前6個月、治療6個月后所有COPD急性加重次數，采用自身配對進行統計學分析。

2 結 果

2.1CAT評分的比較 四組患者治療前CAT評分差異無統計學意義(P>0.05)。經中醫綜合干預1個月后，四組患者CAT評分治療后均顯著下降(t=14.61、16.72、14.18、18.57，P均<0.01)，六字訣呼吸操堅持6個月后，四組CAT評分仍有下降趨勢，差異均有統計學意義(t=2.41、2.25、1.64、2.08，P均<0.05)。見表1。

表1 四組治療前后CAT評分的比較分]

2.2CAT評分的分級比較 四組患者治療前CAT分級差異無統計學意義；經中醫綜合干預1個月后進行Wilcoxon秩和檢驗，四組患者CAT分級較前明顯改善，差異均有統計學意義(Z=18.41、47.06、26.48、50.72，P均<0.01)。見表2。

表2 四組治療前后CAT評分的分級比較表(n)

2.3COPD急性加重次數比較 治療前6個月，四組患者急性加重次數差異均無統計學意義(P>0.05)。經中醫綜合干預6個月后，四組患者急性加重次數明顯少于治療前，差異有統計學意義(t=2.48、5.38、5.68、3.645，P均<0.01)。見表3。

表3 四組COPD急性加重次數比較次]

3 討 論

COPD的重要發病機制是炎癥反應，最終造成氣道纖維化、肺氣腫、粘液分泌過多，從而出現咳嗽、咯痰、呼吸困難等癥狀。它是導致肺功能進行性惡化的主要原因。通過六字訣呼吸操引導，鍛煉了呼吸肌，增加了肺容量，有助于改善呼吸困難。 “六字訣呼吸操”作為發音呼吸法和健身氣功相結合的養生功法，是在中醫整體觀念的指導下，重視局部和全身的氣息調節，讓呼吸與四肢運動相結合的訓練方法[4]。六字訣呼吸操側重于身體“精、氣、神”的修煉，即精神、意念、思維等高級功能的訓練，達到調身、調息、調心。通過呼氣時發出“噓、呵、呼、哂、吹、嘻”的六個音節，與經絡的心、肺、肝、脾、腎、三焦一一相對應，通過一系列下、上肢的有氧運動，由意念控制下完成各個部位有規律的重復運動，并配合呼吸達到暢通經絡、調整血氣的作用。

穴位敷貼是我國傳統中醫藥特色療法之一。此療法源于中醫學“春夏養陽，秋冬養陰，以從其根”的思想。陳立文等[5]研究顯示，不論是急性期還是穩定期的COPD患者，在外周血中，其免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)呈顯著下降趨勢。潘繼紅等[6]認為，穴位敷貼不僅能夠明顯提高FEV1、FVC，而且可顯著提高患者IgA、IgG、IgM水平。喘可治其成分為巴戟天、淫羊藿，具有溫陽補腎、平喘止咳的作用。現代藥理學顯示兩藥具有促進腎上腺皮質激素的作用，通過增強下丘腦—垂體—卵巢促黃體功能的活動，調節神經、內分泌、免疫系統，最終改善機體的免疫功能[7]。喘可治還可促進巨噬細胞產生細胞因子，增強機體的固有免疫，增加機體免疫功能，同時抑制細胞因子過量釋放的炎性反應[8]。

本文結果顯示，200例COPD穩定期患者通過中醫綜合干預后，四組患者CAT評分明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.01)；在6個月后，CAT評分仍有持續下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)。在6個月隨訪中發現，四組患者急性加重次數均顯著下降(P<0.01)。可認為中醫綜合干預能減輕患者臨床癥狀，提高患者生活質量，而且療效可靠。

綜上所述，穴位敷貼、穴位注射，這二種傳統中醫特色療法，可以調節免疫機制，改善機體免疫功能。本臨床研究不足之處在于沒有設立對照組，在今后研究者，繼續進行多中心研究，延長隨訪時間，同時設立對照組，增加觀察指標(如肺功能、血氣、CRP、免疫球蛋白等)，使研究更完善。