教學醫(yī)院護士針刺傷職業(yè)暴露分析及倫理問題思考

孔德玲，楊曉平，李小英，楊希文，楊 瀅

(1 西安交通大學第二附屬醫(yī)院護理部，陜西 西安 710004，kdl1967@163.com； 2 西安交通大學第二附屬醫(yī)院胸外科，陜西 西安 710004；3 西安交通大學第二附屬醫(yī)院麻醉手術科，陜西 西安 710004)

針刺傷作為最主要的血源性職業(yè)暴露，嚴重影響醫(yī)務人員尤其是護理人員職業(yè)安全，研究顯示護理人員針刺傷職業(yè)暴露率超過85%[1]，是其面臨的高危職業(yè)風險之一。此外，目前已有HIV、乙肝、丙肝、梅毒等20余種疾病病原體被證實能夠經(jīng)針刺傷傳播引發(fā)職業(yè)感染[2-3]。而護理人員等醫(yī)務人員由針刺傷等血源性職業(yè)暴露引發(fā)的醫(yī)學倫理學問題尚未得到充分關注。本文通過回顧性分析三級綜合教學醫(yī)院2016年1月至2018年12月護理人員針刺傷職業(yè)暴露的流行病學情況，從倫理學角度探討優(yōu)化護理人員針刺傷職業(yè)暴露有效措施，從預防護理人員針刺傷職業(yè)暴露方面強化對護理人員的人文關懷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2016年1月-2018年12月全院上報護理人員(包括本院護理人員、護理實習生及護理進修生)共發(fā)生針刺傷職業(yè)暴露154人次。上報針刺傷職業(yè)暴露的護理人員均被提供及時的臨床診治指導及心理疏導，并定期隨訪。

1.2 研究方法

根據(jù)原國家衛(wèi)計委《血源性病原體職業(yè)接觸登記表》制定針刺傷職業(yè)暴露上報表,通過醫(yī)院護理管理軟件系統(tǒng)監(jiān)測上報臨床科室護理人員針刺傷情況。針刺傷職業(yè)暴露報表主要包括針刺傷暴露護理人員資料及暴露源患者基本資料。回顧性分析上報154人次針刺傷職業(yè)暴露資料，對其人員類別、暴露時工齡、科室分布、針刺傷職業(yè)暴露損傷針具種類、暴露環(huán)節(jié)、暴露病原體種類、暴露部位、暴露后處置、隨訪結(jié)果等進行流行病學特點及統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計分析

154人次護理人員針刺傷職業(yè)暴露上報資料雙人雙軌核對無誤后經(jīng)護理管理軟件系統(tǒng)導入 Excel表，采用SPSS 19.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比或百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2016年1月—2018年12月全院上報發(fā)生針刺傷職業(yè)暴露的護理人員154人次，其中女性147人次，占比95.45%；男性7人次，占比4.55%。本院護理人員86人次，占比55.84%；護理實習生64人次，占比41.56%；護理進修生4人次，占比2.60%。暴露時處于實習期的護理人員共64人次，占比41.56%；工作時間少于5年的49人次，占比31.82%；5 ～ 10 年的72 人次，占16.88%； 10 年以上15人次，占比9.74%。

2.2 針刺傷職業(yè)暴露的流行病學特點

2.2.1 暴露人員科室分布及暴露時間分布

護理人員針刺傷職業(yè)暴露在科室分布上以內(nèi)科人員為主，在時間分布上以08∶00-16∶00，考慮與內(nèi)科疾病及該時間段診療中針具使用較多相關，見表1。

表1 護理人員針刺傷暴露科室分布及時間分布

2.2.2 職業(yè)暴露的主要途徑及環(huán)節(jié)

護理人員針刺傷職業(yè)暴露部位主要是左右手臂，分別為76人次及74人次，構(gòu)成比分別為49.35%及48.05%，其他部位暴露僅4人次，占比2.60%。護理人員針刺傷暴露在暴露環(huán)節(jié)及針具上差異不明顯，見表2。

表2 護理人員針刺傷職業(yè)暴露環(huán)節(jié)及針具

2.2.3 暴露源傳染性種類

暴露源傳染性追溯結(jié)果顯示，無傳染性的僅22人次，占比14%。24%的暴露源傳染性不可追溯，而具有傳染性的暴露源高達62%，提示護理人員針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生職業(yè)感染的風險非常高。

2.2.4 暴露后處置、感染源追溯及隨訪

全部154人次護理人員針刺傷職業(yè)暴露后均立即按標準流程進行現(xiàn)場緊急處理，并到相關科室接受臨床診療指導及心理疏導。116人次對感染源進行追蹤，38人次因暴露源不明或患者出院等原因未追蹤到感染源。4人次HIV職業(yè)暴露護理人員均在4小時內(nèi)預防性用藥，其余無抗體暴露者接受不同程度預治療。經(jīng)隨訪，154人次針刺傷職業(yè)暴露護理人員均未出現(xiàn)職業(yè)感染。

3 討論

3.1 針刺傷職業(yè)暴露對護理人員的危害

孫曉玲[4]研究指出發(fā)生針刺傷職業(yè)暴露的護士除了損傷直接引起的皮膚黏膜破損、疼痛、出血外，可能因此感染HBV、HCV、HIV 和梅毒等更為嚴重的傳染性疾病危害，導致護士的生命健康權受到嚴重侵害。同時有文獻指出針刺傷職業(yè)暴露不僅影響護理人員的安全和健康，而且可降低其提供的醫(yī)療服務質(zhì)量。此外，針刺傷暴露會對護理人員造成心理創(chuàng)傷等一系列負面的影響。有文獻指出發(fā)生過職業(yè)暴露的醫(yī)務人員往往會經(jīng)歷巨大的恐懼、焦慮和情緒困擾，甚至會導致職業(yè)和行為的改變[5-6]。劉懷莉等[7]研究也顯示護士在針刺傷后會表現(xiàn)出緊張、擔心、害怕、焦慮、無助、無心工作等負面情緒，部分護士特別是實習護士可能因此產(chǎn)生離開/不愿從事護理行業(yè)的想法。同時，針刺傷所帶來的社會危害不可忽略，一旦護理人員發(fā)生職業(yè)感染，可能要面臨著停止工作接受治療，家庭和人際關系也將受到巨大的影響。綜上可見，護理人員針刺傷職業(yè)暴露不僅導致職業(yè)感染等醫(yī)學危害，也會引發(fā)職業(yè)暴露護理人員權益保障、人格尊重及被公正對待等涉及醫(yī)學倫理的心理及社會危害。

3.2 護理人員針刺傷職業(yè)暴露現(xiàn)狀及倫理問題探討

3.2.1 護理實習生刺傷職業(yè)暴露與醫(yī)學倫理學

護理人員針刺傷職業(yè)暴露人員構(gòu)成比及職業(yè)暴露時工作年限兩個維度均顯示護理實習生是針刺傷職業(yè)暴露的高危人群。實習護理人員職業(yè)暴露的高發(fā)可側(cè)面反映在護理人員培養(yǎng)體制中，院校與醫(yī)院或更注重學生臨床知識的教授，而沒有給予職業(yè)防護意識觀念及知識構(gòu)建以充分的培養(yǎng)及培訓，甚至有違倫理的將護理人員置于疾病危險之中，護理人員無保護救助患者作為“獻身精神”的陳舊落后觀念仍在某些地區(qū)盛行?！渡t(yī)學倫理原則》中提出四項基本原則即尊重原則、不傷害原則、有利原則以及公正原則[8]。盡管四項原則主要用來保護患者，但是作為平等的生命個體，依照醫(yī)學倫理原則精神，護理實習生應享有與患者平等的權益，享有保護身體健康的權利，應被灌輸正確的職業(yè)理念，接受系統(tǒng)專業(yè)的職業(yè)暴露預防及處置培訓，杜絕職業(yè)暴露發(fā)生。

公正原則即根據(jù)一個人的義務或應得而給予公平、平等和恰當?shù)貙Υ渌碛械臋嗬c所履行的義務，是社會公正的根本原則；一個人所行使的權利與所履行的義務相等，是個人公正的根本原則；權利與義務相等是公正的根本原則[8]。然而，護理實習生因其學生身份，職業(yè)暴露后并不同等享受醫(yī)院職工所享有的職業(yè)暴露政策。護理實習生發(fā)生職業(yè)暴露后診治費用通常先自己墊付回學校后報銷或全部自費，導致部分護理實習生因診治費用問題，并不積極對待，隱伏職業(yè)感染風險。顯然，這與醫(yī)學倫理學原則背道而馳。基于切實消除針刺傷職業(yè)暴露后職業(yè)感染的發(fā)生目的，實習生所在院校應妥善解決實習學生職業(yè)防護及暴露后存在的問題，保證實習學生被平等對待，合法享有職業(yè)防護權利，一旦發(fā)生職業(yè)暴露第一時間積極主動就醫(yī)，接受臨床診治及心理輔導，杜絕職業(yè)感染及心理創(chuàng)傷等發(fā)生。醫(yī)學倫理從來都貫徹在醫(yī)療活動中，從尚未正式踏入醫(yī)療職場的護士實習生開始，從職業(yè)暴露的防護開始，使其樹立正確的職責及倫理觀念，成為充滿人文關懷的有溫度的醫(yī)務人員是醫(yī)學教育及醫(yī)學倫理的共同目標。

3.2.2 護理人員工作負荷與針刺傷職業(yè)暴露

本研究顯示針刺傷職業(yè)暴露護理人員在科室分布上以內(nèi)科及急重癥科居多。相比較外科而言，內(nèi)科、急診重癥病房護理人員針具類銳器使用率相對較高，針具診療操作工作負荷重，一定程度上增加了針刺傷職業(yè)暴露風險。此外，職業(yè)暴露時間分布顯示針刺傷職業(yè)暴露主要發(fā)生在早班，其次為后夜班。早、后夜班均為治療護理、抽血化驗操作相對集中的時段，密集的針具操作負荷影響著該時間段護理人員針刺傷的發(fā)生。護理人員職業(yè)暴露科室分布及職業(yè)暴露時間分布兩個維度均呈現(xiàn)針具診療操作工作負荷過重與職業(yè)暴露的發(fā)生兩者之間存在相關性。

目前國內(nèi)大部分醫(yī)院仍沿用原衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院組織編制原則(試行草案)(1978年版)》中制定的床護比為普通病房1∶0.4來進行護理人力配置[9]。隨著醫(yī)療技術的飛速發(fā)展，患者診療操作量的急劇增加，這種陳舊的護理人力配置比例遠不能滿足臨床要求，原衛(wèi)生部2007年的一項調(diào)查顯示，62.5%的護士每天連續(xù)工作超出10小時[10]。此外，即使依照舊版編制要求護理人員配置仍存在不足，呂晉洪等[11]調(diào)查顯示，新疆昌吉州地區(qū)部分醫(yī)院臨床護理人力配置不足，尤其三級綜合醫(yī)院更為突出。而護理人員配備不足、超負荷工作是我國各級醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象，也是亟待解決的問題。有文獻報道除醫(yī)務人員知識、態(tài)度和實踐、使用安全裝置、遵守安全操作以及工作環(huán)境等因素外，護理人員工作負荷也是職業(yè)暴露重要危險因素[12-13]。相關研究也顯示護士銳器傷與情緒衰竭呈正相關，高強度超負荷工作易使護士情緒衰竭，在工作中往往感覺身心疲憊，難以集中精力，容易出現(xiàn)思維遲鈍、反應緩慢等情況，在接觸安瓿、針頭等銳利物品時易發(fā)生職業(yè)暴露[14-15]。同時已有研究證實對護士進行情緒、壓力管理的干預，護士出現(xiàn)針刺傷的發(fā)生率較干預前有明顯降低[16]，提示作為管理者還應將護士的情緒管理、壓力管理納入考慮之中，減少、減輕護士情緒衰竭的程度對于降低針刺傷也是有效的。

護理人員配置不足的現(xiàn)行醫(yī)療環(huán)境下，護理人員超負荷工作無疑加劇針刺傷職業(yè)暴露風險，增加護理人員職業(yè)感染發(fā)生，將護理人員健康置于危險之中。盡管醫(yī)學倫理學中不傷害原則、公正原則、尊重原則的適用主體主要為患者，置身于職業(yè)感染風險中護理人員作為潛在患者應同樣適用上述原則。因此，從醫(yī)學倫理學而言，護理人員享有保持身體健康的權利，享有正常的工作休息權利，不應被動長期超負荷工作。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置分配過程中，應兼顧護理人員權益，按工作負荷合理配置護理人力，為護士營造安全、有序的工作環(huán)境，減少針刺傷職業(yè)暴露等意外傷害的發(fā)生，保障護理人員合法權益。

3.2.3 制度的正確實施及安全型醫(yī)療器械的使用與護理人員職業(yè)安全的保障

文獻顯示針刺傷的發(fā)生頻次除了與針具使用頻次密切相關外，還與所使用的針具的質(zhì)量、是否有安全防護裝置密切相關、是否配備充足的防護相關用品等密不可分[17]。本研究數(shù)據(jù)顯示內(nèi)分泌科針刺傷暴露發(fā)生23例，占比為14.94%，是發(fā)生例數(shù)及占比最高的科室，最常發(fā)生針刺傷的針具類型為注射針頭(31.17%)及胰島素針頭(27.92%)。在當時季度追蹤分析時，醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)胰島素針頭的針刺傷與同期內(nèi)分泌科使用的一款胰島素注射筆的質(zhì)量有很大的相關性，與設備科溝通更換后針刺傷職業(yè)暴露發(fā)生人次明顯降低。日本學者Fukuda在針對一個多中心的研究中也發(fā)現(xiàn)安全型針具與針刺傷職業(yè)暴露的發(fā)生密切相關，操作中使用安全設計裝置的翼鋼針、靜脈留置針和縫合針等針具可使針刺傷職業(yè)暴露的發(fā)生率顯著下降[18]。本研究中如果引入安全型注射器，護理人員的針刺傷發(fā)生率的降低將是可預見性的，提示醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療器械設備招標采購配置過程中，醫(yī)療機構(gòu)的管理者在考慮醫(yī)療器械(如針具等)、設備等成本效益的同時，更應從醫(yī)學倫理角度考量，“以人為本”將醫(yī)護人員的職業(yè)安全置于首位來納入招標采購參考指標范疇。此外，醫(yī)療機構(gòu)應提供充足的手套等職業(yè)防護設備，切實降低護理人員職業(yè)暴露風險，保障護理人員健康權益。

本研究同時顯示在操作環(huán)節(jié)，針刺傷職業(yè)暴露最常發(fā)生于處置醫(yī)廢及回套針帽環(huán)節(jié)，這與文獻報道基本一致[15-18]?；靥揍樏笔且阎尼槾虃殬I(yè)暴露高危環(huán)節(jié)，而其較高的職業(yè)暴露構(gòu)成比例在一定程度上暴露了護理人員的職業(yè)安全防護意識及教育培訓存在不足。操作的不規(guī)范是發(fā)生針刺傷的重要因素，大量研究證實系統(tǒng)的職業(yè)防護知識和操作的培訓在預防針刺傷方面是成本最低且最有效的方式之一[19-20]。而進修護士特別是實習護士作為針刺傷職業(yè)暴露人群分類最主要的暴露群體，如何有針對性地為特定護理人群提供適合、有效的職業(yè)安全防護培訓也是管理者需要關注的重要方面。綜上，從醫(yī)學倫理原則出發(fā)，從保障護理人員健康權利出發(fā)，提供良好的職業(yè)安全防護用品，建立并完善護理人員職業(yè)安全培訓體系，切實降低護理人員針刺傷職業(yè)暴露的發(fā)生，減少護理人員職業(yè)感染的發(fā)生，保障員工身體健康是醫(yī)療機構(gòu)應時刻堅守的原則。

3.2.4 針刺傷職業(yè)暴露引發(fā)的患者隱私權及醫(yī)務人員知情權的平衡

盡管標準預防是預防職業(yè)暴露最為關鍵的措施，但預先知道接受診療操作的患者具有傳染性，更能促進醫(yī)務人員職業(yè)防護的落實，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。這在急診及危重癥患者診療操作時尤為顯著。急危重患者緊急搶救帶來的時間壓力及心理壓力，易造成醫(yī)護人員的職業(yè)防護不到位，增加職業(yè)暴露及職業(yè)感染發(fā)生的風險，而預先知曉患者存在傳染性，會增強醫(yī)務人員職業(yè)防護意識及時進行完備的職業(yè)防護，對顯著減少醫(yī)護人員職業(yè)暴露及職業(yè)感染具有重要意義。然而，艾滋病或梅毒等的傳染性疾病患者基于疾病隱私曝光后可能面臨不公正對待、歧視等情況，往往趨于隱瞞個人傳染性疾病情況而不愿主動告知醫(yī)護人員。此外，護理人員職業(yè)暴露后，基于暴露源傳染性疾病情況追溯的目的進行的相關檢查，患者是否有責任無條件配合并支付相應檢查費用問題仍存在爭議。如何平衡患者隱私權與醫(yī)務人員知情權是在職業(yè)暴露的預防中亟待解決而又棘手的難題。從醫(yī)學倫理學角度來看護理人員對患者傳染性疾病情況具有知情權，并有責任保護患者隱私；另一方面，患者享有隱私權、享有平等、受尊重的權利[21]。在解決患者隱私權及醫(yī)務人員知情權并存卻又沖突的問題時，達成醫(yī)護人員權利義務的對等平衡是解決問題的關鍵，而這種平衡關系的維持筆者以為應基于醫(yī)護人員與患者之間的相互尊重相互信任，權利責任的對等執(zhí)行，消除歧視堅守公正原則，同時國家相關傳染病診斷治療的醫(yī)保報銷政策的保障，避免暴露源患者診療費用的增加。此外，醫(yī)院應體現(xiàn)人性化管理和對員工的人文關懷，彈性排班，減輕護理人員職業(yè)壓力，定期為護理人員體檢，有針對性地進行疫苗接種，最大限度地減少醫(yī)護人員發(fā)生職業(yè)暴露及職業(yè)暴露后感染的風險。

3.2.5 暴露后心理支持與醫(yī)學倫理

盡管本研究中154人次針刺傷職業(yè)暴露均未出現(xiàn)職業(yè)感染癥狀，卻依然凸顯出某些問題，諸如職業(yè)暴露護理人員心理應激問題，因暴露源不明或患者出院等原因未追蹤到感染源問題， HIV等職業(yè)暴露護理人員預防性用藥問題等。護理人員發(fā)生針刺傷后，特別是被HBV、HCV、HIV和梅毒等感染者所污染的針具刺傷時，往往會產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理，這種影響是嚴重而持久的[22]，因此在護理人員發(fā)生針刺傷后，醫(yī)療機構(gòu)有義務提供心理疏導甚至心理治療，幫助護理人員盡快從針刺傷的陰影中走出來。從醫(yī)學倫理學視角，除了護理人員心理疏導及心理治療，消除歧視、公正與尊重對待同樣不可或缺。同時，積極為其提供社會支持，讓職業(yè)暴露護理人員能夠順利回歸崗位，正常工作。此外，文獻報道有些傳染性疾病潛伏期常，職業(yè)感染發(fā)病的跡象和癥狀在職業(yè)暴露相當長時間后才表現(xiàn)出來。在某些情況下，醫(yī)生并不能診斷和檢測出職業(yè)感染[23]。因此，建立長效機制持續(xù)保障護理人員身心健康也是必不可少的。