早產兒出院后隨訪及管理建議

中國醫師協會兒童健康專業委員會第一屆兒童早期健康發展專業委員會,中國醫師協會第一屆兒童早期健康發展專業委員會、西安醫學會新生兒學分會

早產兒是指出生胎齡<37周的所有活產新生兒。近年隨著新生兒重癥監護(NICU)救治水平的提高，早產兒的存活率得到大幅度提升，但因為其出生時發育不成熟及其母親圍產期不良因素，導致早產兒出院后存在多種問題影響其生存質量，尤其是神經系統后遺癥成為兒童早期發展面臨的突出問題[1]。根據《早產兒保健工作規范》將早產兒危險程度分為：①低危早產兒，即胎齡≥34周且出生體重≥2 000g，無早期嚴重合并癥、并發癥及出生后早期體重增長良好的早產兒[1]；②高危早產兒，即胎齡<34周或出生體重<2 000g，存在早期嚴重合并癥或并發癥、生后早期喂養困難及體重增長緩慢等任何一種情況異常的早產兒[1]。

由于早產兒發育的不成熟和各種圍產期不良因素的影響，其生存質量面臨各種復雜問題，尤其是神經系統后遺癥成為影響兒童早期發展的突出問題。目前，全國各地早產兒出院后的隨訪標準不一，不能做到早期及時干預，以保障早產兒生命安全和生存質量。根據2017年7月22日國家衛生健委辦公廳關于印發《早產兒保健工作規范》的通知，經中國醫師協會兒童健康專業委員會第一屆兒童早期綜合發展專業委員會多次研究討論，提出如下建議。

在國內兒童保健科、新生兒科發展尚不能滿足需要的情況下，不論醫院兒童保健科、新生兒科、兒科或其他承擔早產兒隨訪的科室，設立早產兒出院后隨訪門診，制訂統一的細則及規范，依據該建議進行同質化隨訪，對保證隨訪質量有重要意義，為此提出如下要求。

1出院前指導

1.1出院指征

出院指征：體重≥2 000g、生命體征穩定、可以經口足量喂養、體重持續增長、室溫下能維持正常體溫、疾病已愈或可進行家庭序貫治療。

1.2指導

①喂養：早產兒出院前由新生兒科醫生進行喂養和生長評估，給予出院后喂養的初步建議；②護理：指導家庭護理方法與技巧，緊急情況的處理，如嗆奶、窒息、呼吸暫停等；③觀察：包括精神狀況、體溫、喂養、大小便、體重增長、呼吸、黃疸、視聽能力、肢體活動等，發現異常及時就診；④營養素補充：出院后繼續補充維生素D、鐵劑，酌情補充鈣、磷、維生素A等營養素；⑤隨訪計劃：告知早產兒隨訪的重要性和相關內容，以及首次隨訪的時間及地點等。

2出院后管理

2.1組織管理

2.1.1醫院、科室和人員要求

2.1.1.1設立標準化門診 在三級甲等醫院或二級甲等以上醫院和婦幼保健結構設立標準化門診，以保證隨訪的質量和安全。

2.1.1.2以兒童保健科為主，新生兒科和其他協作科室共同完成早產兒體格生長、神經心理發育監測和營養喂養指導 住院治療和出院后醫療照顧是一個長期連續過程，新生兒科醫生更了解患兒住院期間病情及出院后隨診的事項和關注重點，以隨訪早產兒患疾病后狀況和預后為主。若在兒童保健科進行，需要新生兒科與其他科室對早產兒完整情況的無縫對接，兒童保健科條件不夠的單位，可由新生兒科聯合其他科室完成，需要相關其他專業醫生的參與。

2.1.1.3對進行早產兒隨訪?？漆t生能力進行培訓 建議由省級早產兒門診隨訪專家定期進行培訓、實地操作訓練、考核。建立門診隨訪電話、在線預約系統，建立隨訪數據庫及電子檔案信息化管理等措施，保證相應早產兒門診隨訪順利進行。

2.1.2質量與安全要求

各單位需成立早產兒隨訪管理質量安全管理小組，小組成員包括：兒童保健科、新生兒科、康復科、神經科等科室相關人員，以及眼科、耳科、B超室、影像及檢驗科等相關檢查科室，確保評估及檢查結果的準確性。組長由主要隨訪部門負責人擔任，明確相關人員職責，協調工作。定期商議修訂和完善各項工作制度、流程和管理方案；提供相關技術規范與業務培訓；定期分析、質量改進；

2.2隨訪要求

2.2.1管理對象

出院后至36月齡的早產兒。

2.2.2隨訪次數

2.2.2.1低危早產兒 隨訪次數見表1。

表1 低危早產兒隨訪次數

注：根據隨訪結果酌情增減隨訪次數[1]。

2.2.2.2高危早產兒 隨訪次數見表2。

表2 高危早產兒隨訪次數

注：根據隨訪結果酌情增減隨訪次數。矯正12月齡后，對于連續2次生長發育評估結果正常，可轉為低危早產兒后期隨訪管理[1]。

2.2.3隨訪主要內容

2.2.3.1詢問并記錄既往信息 在早產兒首次門診就診時建立管理檔案，對早產兒進行專案管理。詳細詢問并記錄家庭基本信息、母親孕產期情況及家族史，早產兒出生時情況、住院診治經過、住院天數、出院體重及生后喂養狀況，出院后喂養與飲食、睡眠、體格生長和行為發育、健康狀況及日常生活能力等情況。

2.2.3.2全身檢查、體格生長監測與評價 定期門診監測早產兒體重、身長(高)和頭圍，根據不同矯正年齡生長曲線圖描繪生長速度與趨勢，結合其出生胎齡、體重、喂養情況對生長發育進行綜合評估。

體格生長發育在矯正胎齡40周前，采用胎兒宮內生長曲線(Fenton)；矯正胎齡40周后，采用WHO或中國兒童生長標準曲線。大于28周者矯正至24月齡，小于28周者矯正至36月齡，生長發育水平與實際年齡相符，則不需要矯正。

2.2.3.3神經心理行為發育監測與評估 按照“0～6歲兒童心理行為發育問題預警征象篩查表”進行發育監測。發育監測未發現異常者，新生兒神經行為測定在矯正胎齡40周時進行；發育監測可疑或異常者，應采用標準化發育篩查量表進行測查。所有早產兒矯正年齡在3、6、9、18月齡及實際年齡30月齡時，采用標準化的發育篩查量表[如新生兒行為神經測定(neonatal behavioral neurological assessment，NBNA)、丹佛發育篩查測試(Denver developmental screening test，DDST)、嬰兒運動能力測評(test of infant motor performance，TIMP)]進行測查；篩查結果可疑或異常者，采用診斷性量表[1][如Gesell發育診斷量表(Gesell developmental scales，GDS)、貝利嬰兒發育量表(Bayley scales of infant development，BSID)、全身運動(general movements，GMs)評估]。在矯正年齡18月齡及實際年齡30月齡時進行語言、情緒、社會和適應性行為的標準化篩查(如Bayley-Ⅲ嬰幼兒評估量表)。

2.2.3.4特殊檢查 應參照《中國早產兒視網膜病變篩查指南》[2]《兒童眼及視力保健技術規范》[3]對早產兒定期進行階段性眼病篩查和視力檢查；同時對于先天性心臟病、髖關節發育不良、遺傳代謝性疾病及其他早期發育異常等情況必須定期監測，必要時及時轉至?？崎T診進一步隨訪干預。

2.2.3.5喂養咨詢與指導 參照《早產/低出生體重兒出院后喂養建議》[4]。

母乳喂養評估與指導：首選母乳喂養，持續喂養至少6月齡以上。

非強化營養：首選純母乳喂養，注意補充多種維生素、鈣、鐵、鋅等營養素，并合理指導乳母均衡膳食。不能母乳喂養或母乳不足時，及時補充早產兒配方奶[4]。

強化營養：按矯正年齡的體重，適于胎齡兒<第25百分位數、小于胎齡兒<第10百分位數的所有早產兒，出院后均需繼續采用強化母乳、早產兒院內或出院后配方奶喂養等方法強化營養[4]。

食物轉換：一般在矯正4～6月齡時開始逐漸加入泥糊狀及固體食物。食物轉換方法參照《兒童喂養與營養指導技術規范》[5]。

2.2.3.6營養素補充 ①維生素A、D和鈣、鐵、鋅補充：出院后繼續補充維生素D 800～1 000U/d，出生3個月后減量為400U/d，直至2歲，補充量包括配方奶及母乳強化劑中的含量；同時注意酌情補充維生素A、鈣和鋅[4]；②鐵劑補充：早產兒貧血者出院后持續補充鐵劑2mg·kg-1·d-1，根據情況可補充至矯正年齡12月齡。同時，如果使用母乳強化劑、強化鐵的配方奶或其他富含鐵的食物時，需酌情減少鐵劑補充劑量[4]。

2.2.3.7護理與疾病預防指導 根據不同月齡指導家長給予早產兒科學的照護，進行適度保暖，加強喂養、護理，避免感染，提供適宜睡眠的環境，同時根據《國家預防接種工作規范》進行預防接種。

2.2.3.8早期發展促進指導 總體原則：醫院家庭相結合。矯正1月齡內以發育支持性護理為主；矯正1月齡后，根據實際發育水平，適度給予視覺、聽覺及觸覺刺激，創造豐富的語言環境和主動的運動機會，多開展符合該年齡特點的游戲，鼓勵早產兒和其他兒童同伴關系的建立及親子間感情互動交流；但需注意，必須避免違背發育規律的一些過度干預。參照“早產兒不同年齡段早期發展促進內容”，見表3。

表3 早產兒不同年齡段早期發展促進內容

2.2.4異常情況的早期識別和處理

2.2.4.1早產兒腦損傷 有宮內缺氧、圍產期窒息缺氧等腦損傷高危因素的早產兒；已發生顱內出血、腦梗塞、腦白質病變及不明原因驚厥等腦損傷的早產兒；住院期間神經發育相關評估、頭顱B超或頭顱MRI檢查異常者等，出院后都必須長期、嚴格地接受隨訪。

2.2.4.2早產兒感染疾病 發生過宮內感染(如巨細胞病毒感染、先天性梅毒等)、中樞神經系統感染者，出院后都必須繼續隨訪，觀察相關醫療指標。

2.2.4.3早產兒呼吸疾病 主要是支氣管肺發育不良(BPD)，此病病程很長，并發癥多，易繼發哮喘和呼吸道感染，出院后需要長期隨訪，必要時轉至?？崎T診進一步隨訪干預。

2.2.4.4代謝性疾病 先天性代謝性疾病患兒出院后必須要門診長期隨訪，監測相關醫療指標，早期及時干預。

2.2.4.5早產兒消化系統疾病 壞死性小腸結腸炎患兒出院后都需要門診長期監測喂養、排便與營養狀況，以及生長發育和神經行為發育情況。

2.2.4.6早產兒黃疸 由于早產兒黃疸消退時間長，出院后都需要定期隨訪膽紅素，避免黃疸反復。有些阻塞性黃疸出院后亦需要定期隨訪。

2.2.5預防接種

按照《國家預防接種工作規范》[6]相關要求按時進行預防接種，如因故未能按時接種，及時補充接種。

2.2.6早期發展促進指導

參照“早產兒不同年齡段早期發展促進內容，見表3”進行評估，不斷促進指導。

2.3門診硬件要求

高危兒隨訪必須有一個單獨的門診區域，需要有足夠的空間，基本的配套設施，并合理規劃門診場地布局，門診分為候診區、診室、評估室、促進發展指導室及宣教室(母乳喂養指導室)共5個功能區。按規范規定配備工具，如早產兒相關營養曲線、中國0～9歲兒童生長發育曲線、0～6歲兒童心理行為發育問題預警征象篩查表、NBNA工具箱、兒童眼及視力保健技術規范、經標準化的神經心理篩查及診斷性發育量表等工具箱。

2.4流程評估

患者的診療流程管理依據《早產兒保健工作規范》服務流程管理患者，見圖1。治療流程依據“早產兒不同年齡段早期發展促進內容[1]”進行早產兒早期干預效果評估。

圖1 早產兒隨訪流程示意圖

2.5標準門診運營統計

“早產兒隨訪標準化門診”需定期上報門診運營及隨訪情況，內容涵蓋：門診量、隨訪人數、隨訪詳細情況等。

2.6健康教育

定期對家長進行健康教育及科普知識的宣傳，加強家長隨訪的依從性。

2.7早產兒門診隨訪評估

對于每位建檔的患兒，按照《早產兒保健工作規范》，隨訪門診中心應保存所有患兒數據，以便了解患兒后期發育進程。