育齡婦女宮內節育器下移的相關因素探討

楊穎瓊，謝 夢，胡 花，梁敏紅，黃勤瑾

(1.上海市浦東新區婦幼保健所，上海 201399；2.上海復旦大學附屬婦產科醫院，上海 200082；3.上海復旦大學附屬浦東醫院，上海 201399)

促進女性生殖健康水平是全球的共同話題，2004年世界衛生組織(World Health Organization，WHO)正式提出了生殖健康戰略：世界生殖健康方面應優先關注五大領域：孕產婦保健、避孕藥具的使用與不孕癥診治、人工流產、生殖道感染、促進生殖健康。可見女性生殖健康對于全球發展的重要性[1]，促進避孕藥具的使用，減少人工流產，是全球致力于改善生殖健康關注的公共衛生大問題[2-4]。研究表明：人工流產會給患者造成一定的心理壓力，人工流產只能作為避孕失敗的補救措施，而不能作為常規的避孕方式，因此尋求長效、穩定、可逆的避孕方式對于人工流產高危人群是必要的[5-6]。流產后使用長效可逆避孕方法的技術指南指出：流產后是采取避孕的關鍵環節，及時或盡早落實可靠、有效的避孕措施可以有效降低非意愿妊娠，預防人工流產、重復流產及其并發癥的發生[7]。

宮內節育器(intrauterine device，IUD)是一種安全有效、簡便經濟且有可逆性的避孕方式，是目前我國婦女采取避孕措施的最主要方式之一，IUD是一種放置在子宮腔內的避孕裝置，不同材質及不同形狀的節育器各有特點，因而可適用于不同體質及需要的婦女。近年來，我國育齡婦女的避孕方法出現多樣化，在整個避孕方式結構中，IUD的使用呈下降趨勢，可能是IUD不良反應得不到有效控制而造成使用終止，或者是不良反應易引起下移，進一步造成自然脫落和帶器妊娠導致避孕失敗[8]。本研究采用病例對照的研究方法，調查上海浦東新區育齡婦女IUD使用情況，探討IUD下移相關影響因素。

1研究對象與方法

1.1研究對象

研究對象來自于2017年1至3月在浦東醫院、浦東新區婦幼保健所及上海復旦大學附屬婦產科醫院三家醫院婦科門診及計劃生育科門診就診的婦女共457例，經知情同意，自愿接受本調查。

納入標準：①年齡20～60歲的置環婦女；②自愿參與本研究；③經陰道超聲發現IUD下移者；④小學以上文化水平。排除標準：①未放置IUD的女性；②溝通障礙、精神異常者；③不愿參與研究者。

1.2研究方法

1.2.1調查工具

參考相關研究文獻[9]，咨詢專家意見，自行設計調查問卷后通過預調查進行修訂后制定而成，調查內容包括：①社會人口學特征，包括年齡、文化程度、職業、既往疾病史等；②婚育史及月經史；③避孕方式及目前IUD使用情況，包括IUD放置時機、放置年限、放置機構和IUD放置后的不良反應等。

1.2.2檢查儀器及診斷標準

調查對象均采用GE Voluson S8彩色多普勒超聲儀對患者進行診斷，所使用陰道探頭頻率為5.0～7.5MHz，檢查方法為告知患者將膀胱排空，取膀胱截石位，在陰道探頭上涂上耦合劑，置于一次性避孕套后緩緩置入至陰道穹窿處，使探頭盡量貼近宮頸與陰道穹窿部，繼而對子宮位置、大小、內膜及雙側附件等情況進行觀察，同時觀察IUD類型、位置及與子宮的關系。

研究對象經陰道超聲檢查確定IUD的位置，IUD在宮腔內正常位置的超聲診斷標準為[10]：IUD上緣與宮底漿膜面之間的距離為1.2～2.0cm。若IUD上緣與宮腔底部漿膜面距離>2.0cm時則確定為IUD的位置下移。

1.2.3調查方法

使用自行設計的調查問卷進行數據采集，采用面對面或自填問卷方式調查，調查由經過培訓合格的門診醫務人員開展實施，完成后由專人審核問卷，進行質量控制。經陰道超聲檢查后以IUD下移的婦女為病例組，以同期門診診斷IUD未移位者為對照組，進行病例對照研究分析。

1.3統計學方法

采用Epi Data 3.0軟件建立數據庫，進行雙人錄入并進行一致性檢驗，采用SPSS 16.0軟件進行數據整理和統計分析。統計推斷的主要方法為t檢驗和χ2檢驗，組間比較使用t檢驗，計數資料比較使用χ2檢驗，多因素分析采用二分類Logistic回歸。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

此次調查總人數為505人，回收有效問卷457份，有效率為90.50%，其中病例組205人，最小年齡26歲，最大年齡57歲，平均(42.93±6.32)歲；對照組252人，最小年齡24歲，最大年齡54歲，平均年齡(42.04±5.81)歲。在這457名育齡婦女中，初中學歷有140人，占30.63%；高中、中專及技校學歷有148人，占32.39%；大專及以上學歷有169人，占36.98%。從事工人、個體商業等職業的人最多，為231人(50.55%)；無業或待業人員最少，為75人(16.41%)。家庭月收入在3 000～6 000的人最多，占38.07%；9 000元以上的人較少，占11.38%。

2.2 IUD下移的影響因素分析

病例組在文化程度、家庭月收入、IUD放置年限、IUD放置時機、IUD放置機構、IUD放置后是否休息、IUD放置后不良反應方面與對照組比較均有統計學差異(均P<0.05)，見表1。

表1 IUD下移的影響因素分析

注：*為t檢驗；**不良反應包括月經量增多或過多，月經點滴或不規則出血，經期延長，白帶增多，疼痛，過敏(皮疹、全身瘙癢)等。

2.3影響IUD下移的多因素分析

多因素Logistic回歸分析時，以IUD是否下移為因變量(正常=0，下移=1)，將文化程度、家庭月收入、IUD放置年限、IUD放置后是否休息等因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，文化程度、家庭月收入、IUD放置時機(流產后)均是IUD下移的影響因素；與IUD放置后未休息者比較，IUD放置后休息者IUD下移的比例較低，休息是保護因素(OR=0.08，95%CI=0.04～0.14)，見表2。

表2 影響IUD下移的多因素Logistic回歸分析

2.4超聲檢查指標與IUD下移的相關影響因素

經陰道超聲檢查后發現，在超聲檢查中病例組子宮明顯大于對照組，差異有統計學意義(t=-6.70，P<0.01)。病例組中子宮前位的有139例，占據比例最高，占67.80%，高于對照組的62.30%。超聲發現病例組中雙側附件異常占20.49%，稍高于對照組(13.10%)，差異有統計學意義(χ2=4.50，P<0.05)，見表3。

在全部調查對象中不同類型的IUD分布顯示，O型環共有164例，占35.89%；宮型環共有109例，占23.85%；曼月樂環共有70例，占15.32%。兩組使用IUD類型比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 超聲檢查指標與IUD下移的相關影響因素

注：*為t檢驗；**雙側附件異常：包括單側或雙側卵巢功能性囊腫，單側或雙側卵巢內膜樣囊腫，雙側輸卵管積液等。

表4 病例組和對照組IUD放置類型比較[n(%)]

3討論

3.1 IUD的使用背景

我國是世界上使用IUD最多的國家，在全面二孩政策的背景下，育齡婦女使用IUD達到長效避孕的需求依然存在，潘瑤等[11]在研究中發現，2004—2012年上海育齡婦女IUD的使用率雖然呈下降趨勢，但2012年上海育齡婦女IUD使用率仍有43.9%，且遠郊及近郊地區的使用率較中心城區高。在放置IUD的婦女中，導致避孕失敗的最主要原因就是IUD的下移，已有文獻報道，IUD的下移率在5%～20%[12-14]，而在2012年3月美國的一篇研究提示，IUD異位的發生率已上升到25%[15]，且IUD位置下移是一個逐漸發生的過程，IUD下移易引起宮內感染、月經量異常增多、腹痛等癥狀，甚至可導致其發生帶環妊娠[16]，因此及時發現IUD下移，研究其下移的影響因素，探討不同體質的育齡婦女對不同類型IUD的表現，有助于降低IUD避孕失敗率，從而提高女性生殖健康水平。

3.2 IUD下移的影響因素分析

多因素分析結果顯示，文化程度、家庭月收入、IUD放置時機等均是IUD下移的影響因素。不同機構放置的IUD發生下移比例存在差異，在社區衛生服務中心等基層醫療保健機構放置的IUD下移率較?？漆t院及二、三級綜合醫院高，與袁敏[17]在鄉鎮、縣級及市級醫療機構開展的80例IUD下移研究結果相似，這可能與基層醫療機構操作醫師的技術不熟練有關。本次研究也發現置器后未休息者及人工流產術后及剖宮產術后、哺乳期放置的IUD下移率較高。袁偉華等[18]對剖宮產術后1年內行人工流產的婦女術后放置IUD的避孕效果進行觀察，發現剖宮產1年內在人工流產后立即放置IUD的患者比剖宮產術超過1年及未行剖宮產術的兩組患者經期延長、經量增加、腰腹痛、不規則出血和白帶增多的發生率高。有文獻報道，IUD不良反應是引起IUD下移的主要原因，置器后給予休息、消炎止血藥物等可減少不良反應的發生，可減少IUD移位[19]。錢飛虹等[20]研究提示人工流產次數越多，節育器移位的可能性越大，而在剖宮產術后、哺乳期放置者，因為分娩后宮腔容積較大，哺乳期子宮壁薄、質軟，此時放置的IUD型號往往與子宮恢復后的大小不一，故易引起下移、脫落。

本研究還發現學歷高、收入多的婦女IUD下移率高于低收入人群，這在以往研究中并不多見，但曾有文獻提及文化層次較高的使用IUD的婦女不良停用率更高[13]。本研究調查對象均來源于醫院門診的女性，教育程度高的女性可能對個人身體感受及健康狀況較為關注，對身體的反應較為敏感，一旦IUD發生下移后所引起的不適癥狀促使她們及早來醫院就診，因此本次調查中所發現的IUD下移患者中高學歷人群偏多。

3.3應用經陰道超聲分析IUD下移的影響因素

IUD避孕效果主要取決于它在宮腔內的位置，而經陰道超聲是診斷IUD位置的首選方法，一般認為IUD上緣與宮底漿膜面的距離大于2.0cm或IUD下緣到子宮內口的距離小于1.0cm即診斷為IUD下移。本研究結果顯示，子宮前位時IUD的下移率最高(達67.80%)。這可能是由于前位子宮的宮腔內膜與宮頸管成由上向下的下滑的弧形，而后位子宮則相反，故前位子宮婦女放置節育器較后位子宮者容易下移。病例組子宮相對偏大、宮頸偏長，可能是IUD放置時形狀及大小與宮腔不相匹配，引起子宮無菌性炎癥及子宮收縮，從而導致IUD下移。

近年來，曼月樂環運用越來越廣泛。曼月樂環，即左訣諾孕酮宮內緩釋系統，是孕激素子宮內緩釋器，最初用于避孕，通過不斷的臨床研究發現其不僅具有避孕效果，同時還能夠對子宮內膜增生、子宮內膜異位癥等具有一定的治療效果[21-22]。臨床應用中發現月經量多、子宮偏大、子宮腺肌癥患者運用曼月樂環比較多，但由于子宮腺肌癥患者子宮體積普遍偏大及月經量過多，這些因素本身就可能引起IUD下移、脫落，因此本研究發現在不同類型的IUD對比中，病例組的曼月樂環放置比例遠高于對照組。另外曼月樂環產自德國，不論從生理還是其他角度出發其最適宜的人群應該是歐洲人群，這也是導致副反應出現的可能原因。因此關于曼月樂治療子宮腺肌癥的同時它所起到的避孕效果及其不良反應的發生還需進行進一步的探討。

綜合本研究及其他類似研究結果，IUD下移與放置時機、IUD類型、子宮大小、子宮位置等因素均可能相關。因此，在IUD放置手術之前要及時了解子宮大小、位置，按照宮腔大小選擇適宜的節育器，嚴格遵守手術規程。尤其是在人工流產手術同時放置IUD時，更需及時了解IUD在宮腔內的位置，并在術后加強隨訪追蹤，對子宮偏大、月經量多等特殊體質人群要密切隨訪，增強IUD移位的預防措施，并開展健康教育，告知其有不適癥狀應及時就診，以提高育齡婦女的自我保健意識，避免因IUD下移而引起意外妊娠等不良結局，從而提高女性生殖健康水平。