113例支氣管哮喘未控制患兒的原因探究

吳華杰，張慧琴，李聰聰，羅建峰

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科，陜西 西安710032；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院呼吸內(nèi)科，遼寧 沈陽 110000)

支氣管哮喘(bronchial asthma，BA)，簡稱哮喘，是兒童時(shí)期最常見的以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病[1]。我國兒童哮喘患病率逐年增高，2000年為1.97%，2010年為3.02%，近10年間增長53%[2]。王寧等[3]研究顯示西安城區(qū)兒童哮喘患病率呈上升趨勢，主要發(fā)作季節(jié)在每年9月至次年2月。哮喘反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重地影響著患兒的身心健康，對(duì)家庭及社會(huì)也造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著發(fā)病率的增高，哮喘控制情況卻不容樂觀。2006年進(jìn)行的亞太哮喘見解與現(xiàn)實(shí)第2階段為期3個(gè)月針對(duì)988名哮喘患兒的調(diào)查顯示：高達(dá)53%(528/988)的哮喘兒童為哮喘未控制，44%(435/988)為哮喘部分控制，僅有3%(25/988)達(dá)到了哮喘控制[4]。自2017年由申昆玲教授牽頭“中國兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃”的實(shí)施，使我國兒童哮喘控制情況正在走向好轉(zhuǎn)[5]。為了探究兒童哮喘未控制的原因，本文收集了2017年1月至2019年1月在西京醫(yī)院兒科哮喘中心確診為哮喘未控制的患兒進(jìn)行問卷調(diào)查、隨訪(均在本科進(jìn)行)及總結(jié)，探討哮喘未控制患兒的原因，并進(jìn)行干預(yù)，以期提高指導(dǎo)臨床哮喘控制率。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

收集2017年1月至2019年1月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院兒科哮喘專科門診確診為哮喘的178例患兒為研究對(duì)象，其中哮喘未得到控制的患兒113例為未控制組，得到良好控制的患兒65例作為對(duì)照組。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在5～12歲。②經(jīng)哮喘專科醫(yī)生診斷為支氣管哮喘，符合“兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)”的兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)、≥6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)及<6歲兒童哮喘癥狀控制水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]。未控制組樣本經(jīng)回顧性分析初始均為中重度持續(xù)哮喘，經(jīng)治療后為哮喘未控制，哮喘治療時(shí)間在2年以上。對(duì)照組樣本經(jīng)回顧性分析初始均為中重度持續(xù)哮喘，經(jīng)治療后為哮喘控制，哮喘治療時(shí)間在1年以上。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①輕度哮喘、哮喘良好控制。②合并其他疾病，如：慢性腎炎，各類心臟疾病，血液系統(tǒng)疾病，性早熟、甲狀腺功能減退、結(jié)核、乙肝等慢性感染性疾病。

1.2 研究方法

調(diào)查問卷的設(shè)計(jì)參照“全國哮喘兒童家長自信行”調(diào)查協(xié)作組制定的問卷模式，結(jié)合本地區(qū)特點(diǎn)，設(shè)計(jì)形成最終問卷，包含：①一般內(nèi)容，包括年齡、性別、身高、體重；②患兒確診哮喘的年齡、用藥、療程、過敏史、家族史、對(duì)吸入用糖皮質(zhì)激素(inhaled glucocorticoids，ICS)的認(rèn)知、依從性、吸入裝置使用情況；③哮喘控制情況調(diào)查，兒童哮喘控制測試(childhood asthma control test，C-ACT)、有無合并鼻炎等。

所有患兒在確診為哮喘后均給予個(gè)體化治療(丙酸氟替卡松/沙美特羅氟替卡松+孟魯司特)，但患兒的治療因個(gè)人原因并不十分規(guī)范，存在少吸、漏吸、自行減藥及停藥現(xiàn)象。每月均有哮喘急性發(fā)作3～4次，每次均需至急診就診或住院治療，急診處理按照“兒童哮喘急性發(fā)作診療流程”給予吸入糖皮質(zhì)激素及Β2受體激動(dòng)劑，哮喘癥狀不緩解者給予全身糖皮質(zhì)激素治療[1]。

在本科哮喘專科就診時(shí)均進(jìn)行過敏原、免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)、肺通氣功能、呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)檢測，并于治療中(哮喘患教)及治療后復(fù)查，對(duì)比上述指標(biāo)的變化情況。

對(duì)兩組患兒分別于入組時(shí)、治療3個(gè)月、治療6個(gè)月行肺通氣功能及FeNO、IgE檢測，C-ACT評(píng)估哮喘控制情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1哮喘未控制患兒的一般情況

在回顧性分析病例中，男79例，女34例；年齡為5～12歲。患兒的一般情況顯示，控制組與未控制組在年齡、哮喘初發(fā)年齡、反復(fù)呼吸道感染、IgE方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；在被動(dòng)吸煙、哮喘家族史、合并過敏性鼻炎、肥胖、治療依從性、吸入裝置適用不規(guī)范、家長學(xué)歷方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析情況

哮喘未控制患兒的多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明治療依從性、哮喘家族史、合并過敏性鼻炎、被動(dòng)吸煙均是導(dǎo)致哮喘未控制的主要因素(均P<0.05)，見表2。

2.3哮喘未控制患兒在規(guī)范用藥前、中、后的相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

IgE、C-ACT、FeNO、最大呼氣流量(peak expiratory flow，PEF)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)/用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)范用藥前與規(guī)范用藥中比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而規(guī)范用藥后與規(guī)范用藥前及規(guī)范用藥中比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表1 哮喘患兒的一般情況比較結(jié)果

表2 影響患兒哮喘控制的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 哮喘未控制患兒規(guī)范化治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較結(jié)果

注：q1、P1為規(guī)范用藥前與中的比較，q2、P2規(guī)范用藥前與后的比較，q3、P3規(guī)范用藥中與后的比較。

3討論

3.1影響哮喘未控制兒童的相關(guān)因素分析

一項(xiàng)前瞻性橫斷面研究指出，肺炎、抗生素、糖皮質(zhì)激素暴露、感冒、父/母患有哮喘或過敏、男性、非母乳喂養(yǎng)為嬰兒哮喘的危險(xiǎn)因素[6]。本研究發(fā)現(xiàn)哮喘兒童控制不良因素有：①依從性降低。有研究指出依從性高低與哮喘的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，依從性提高可顯著改善哮喘控制水平[7]。家長因擔(dān)心抗哮喘藥物的副作用(多為ICS)不能做到長期、規(guī)范、持續(xù)性用藥，往往癥狀得到控制后立即停用藥物治療，使得哮喘反復(fù)急性發(fā)作、控制不良。ICS局部抗炎作用強(qiáng)，是目前哮喘長期控制治療的首選藥物[1]。本中心已對(duì)應(yīng)用ICS(初始計(jì)量為500μg/d后逐漸減量為125μg/d)12個(gè)月治療支氣管哮喘患兒進(jìn)行研究分析，認(rèn)為臨床療效可靠，安全性高，對(duì)兒童身高增長速率無抑制作用[8-9]。2017年GINA(Global Initiative for Asthma)也指出，長期低劑量ICS對(duì)兒童生長發(fā)育和骨代謝無顯著影響[10]。有綜述證實(shí)ICS長期治療可能會(huì)輕度減緩身高的增長速度，但這種抑制只出現(xiàn)在哮喘治療早期，并且不影響或僅輕度影響最終身高，ICS對(duì)身高的影響亦與其使用的種類、劑量和吸入方法相關(guān)[11]。以上均證實(shí)了ICS不會(huì)影響兒童生長發(fā)育。因此應(yīng)在降低ICS的不良反應(yīng)，提高藥物規(guī)范化使用方面予以指導(dǎo)，以緩解家長的緊張情緒。一般ICS的不良反應(yīng)為口腔白色念珠菌感染、聲音嘶啞及咽部不適感。但這些不適可以通過提高吸入技術(shù)緩解，如加用儲(chǔ)霧罐或使用定量干粉吸入劑使ICS的口腔內(nèi)沉積量和吞咽量明顯減少，不僅提高了生物利用度，而且也進(jìn)一步降低了全身不良作用[12]。在使用ICS時(shí)應(yīng)做到：在吸入藥物前避免臉上涂抹促進(jìn)激素吸收的油脂，吸入后及時(shí)清洗面部、清潔口腔，減少激素在顏面部及口腔內(nèi)沉積，減少激素吸收；規(guī)范化治療、降低哮喘急性發(fā)作次數(shù)，減少中高劑量ICS及全身糖皮質(zhì)激素的使用率；定期監(jiān)測患兒的生長速率。②過敏性疾病家族史。有研究證實(shí)哮喘的發(fā)生及發(fā)展與遺傳關(guān)系密切[13]。患兒無法做到完全規(guī)避變應(yīng)原，家長忽視過敏原的檢測，導(dǎo)致誘發(fā)哮喘發(fā)作。③合并過敏性鼻炎。在《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)》指南中指出哮喘與過敏性鼻炎關(guān)系極為密切，為上下氣道炎性反應(yīng)具有相似性并相互影響，故形容為“同一氣道，同一疾病”[14]。過敏性鼻炎控制不佳，哮喘即控制不佳。④被動(dòng)吸煙。有研究證實(shí)，在母孕期和幼兒期母親吸煙易導(dǎo)致哮喘和過敏性鼻炎及結(jié)膜炎[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，在哮喘治療期間哮喘患兒家中有吸煙者，哮喘常控制不佳。⑤影響哮喘控制情況的因素還有肥胖、吸入裝置適用不規(guī)范、家長學(xué)歷。以上因素均需在哮喘治療中予以重視。

3.2哮喘未控制患兒的肺通氣功能及FeNO、IgE檢測在管理前后的變化分析

哮喘是一種慢性疾病，患兒在經(jīng)過專科醫(yī)生確診為哮喘后，規(guī)范化治療及家長的依從性直接決定了患兒哮喘控制水平。本研究顯示，在給予哮喘規(guī)范化管理(包括指導(dǎo)用藥、哮喘宣教、避免誘發(fā)因素、定期隨診等)后，IgE、C-ACT、FeNO、PEF、FEV1/FVC各項(xiàng)指標(biāo)在規(guī)范用藥前與規(guī)范用藥中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而規(guī)范用藥后與規(guī)范用藥前及規(guī)范用藥中的差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。在用藥中仍有家長因各種原因不能接受規(guī)范化治療，治療時(shí)斷時(shí)續(xù)，因此哮喘控制差，急性發(fā)作頻繁，嚴(yán)重影響了患兒的學(xué)習(xí)及生活。在進(jìn)行了耐心、細(xì)致的宣教后，家長積極配合治療，經(jīng)規(guī)范化治療后，患兒哮喘控制水平得到了很大的改善，各項(xiàng)觀察指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，使家長能夠從患兒的規(guī)范化治療中獲益，因此堅(jiān)定了家長的治療信心。

綜上所述，導(dǎo)致哮喘患兒控制不良的因素多種多樣，經(jīng)過對(duì)患兒及家長的科學(xué)宣教，使家長了解到規(guī)律用藥、定期復(fù)診、規(guī)避過敏原、減少誘發(fā)因素均可有助于哮喘患兒病情的控制，提高了藥物治療的依從性。在臨床工作中讓家長參與到治療中，一起制定治療方案，耐心細(xì)致、深入溝通，提高了家長對(duì)哮喘疾病的認(rèn)知度，早期識(shí)別哮喘急性發(fā)作的先兆，便于家長及患兒的長期、規(guī)范、及時(shí)、持續(xù)性治療，從而使哮喘的控制水平得到提高。