高危兒早期干預(yù)策略的臨床研究

何喜寧，劉 俐，侯新芳，李丹丹，李紅霞

(1.陜西省康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)科，陜 西西安 710065；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710061)

近幾年胎兒醫(yī)學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)、新生兒重癥醫(yī)學(xué)和窒息復(fù)蘇技術(shù)在基層不斷規(guī)范培訓(xùn)，具有早產(chǎn)、低出生體重、宮內(nèi)感染、病理性黃疸及圍生期缺氧缺血性腦損傷等危險因素的新生兒存活率逐漸升高，導(dǎo)致后期嬰幼兒發(fā)育偏移的發(fā)生率也呈上升的趨勢。目前對于高危兒早期干預(yù)方法種類較多，比如推拿、撫觸、水療、蠟療等，各自有其優(yōu)缺點，可不同程度上改善兒童能力的發(fā)展。而0～2歲兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織和功能迅速發(fā)育，此時的大腦具有很強的可塑性[1]。部分兒童遭遇過度的早期干預(yù)，對其早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)展產(chǎn)生“擁擠效應(yīng)”，出現(xiàn)腦可塑性的過度性，對兒童的長遠發(fā)展可能產(chǎn)生不利的作用[2]。所以，高危兒早期規(guī)范、有效的管理，對兒童的終身發(fā)展具有重要的意義。

目前，嬰幼兒發(fā)育評估方法如Gesell發(fā)育量表、Peabody運動量表2(peabody developmental motor scales 2，PDMS-2)、TIMP量表、Bayley嬰兒發(fā)育量表、丹佛篩查量表等，多采用經(jīng)典的發(fā)育里程碑評估，各評估量表信度、效度不同，操作步驟繁簡程度不同。本文運用在各級兒童康復(fù)機構(gòu)應(yīng)用比較廣泛的評估量表：Gesell發(fā)育量表、PDMS-2對高危兒進行評估，診斷出發(fā)育遲緩的兒童，并根據(jù)評估制定康復(fù)方案、實施及評價康復(fù)療效，探討對高危兒有效易行的早期干預(yù)管理策略。而全人發(fā)展是20世紀70年代國際上興起的一個教育流派，全人發(fā)展充分尊重個體在其發(fā)展過程中的主體地位，發(fā)現(xiàn)他的價值，發(fā)揮他的潛能，發(fā)展他的個性。這與特殊兒童的發(fā)展趨勢相一致，康復(fù)著眼于兒童的整體發(fā)展，強調(diào)幫助個人融入周圍的社會環(huán)境之中。以全人發(fā)展的理念管理高危兒，關(guān)注兒童個體及其所處環(huán)境(自然的、社會的)對其早期發(fā)展具有重要作用。

1資料與方法

1.1研究對象

收集從2017年1月至2018年12月在陜西省康復(fù)醫(yī)院兒童康復(fù)門診或住院部進行康復(fù)、具有腦損傷高危因素并出現(xiàn)發(fā)育遲緩的0～24月齡嬰兒114例，其中年齡最小1.5個月，最大22個月，按照隨機單盲對照的實驗方法，將其分為干預(yù)組(55例)與對照組(59例)。①納入標準：具有早產(chǎn)、低出生體重、新生兒窒息、病理性黃疸、新生兒感染或圍生期缺氧缺血性腦損傷等危險因素，經(jīng)臨床觀察和Gesell評估有2個或以上功能區(qū)發(fā)育商(development quotient，DQ)低于同齡兒發(fā)育水平(DQ≤75分)。②排除標準：已明確診斷為遺傳代謝性疾病，合并有活動性癲癇、肢體殘缺畸形、先天性白內(nèi)障、嚴重的先天性心臟病、先天性耳聾等。所有研究對象的監(jiān)護人均知情同意自愿參與研究。

1.2方法

1.2.1評估方法

采用Gesell 發(fā)育量表對研究對象的適應(yīng)性、大運動、精細動作、言語、個人-社交行為進行測評，分別計算這5個功能區(qū)發(fā)育商，≥86分為正常，76～85分為邊緣狀態(tài)，≤75分為異常。PDMS-2包括粗大運動量表和精細運動量表。粗大運動包含反射、姿勢、移動、實物操作4類項目；精細運動包含抓握、視覺-運動整合兩類項目。每個項目采用3級評分標準，計算出粗大運動發(fā)育商(gross motor quotient，GMQ)及精細運動發(fā)育商(fine motor quotient，F(xiàn)MQ)，繼而綜合計算得出總發(fā)育商(total motor quotient，TMQ)。評價標準：發(fā)育商≥90分為正常，80～89分為中等偏下，70～79分為差，≤69分為極差。

體格檢查由隨診醫(yī)生完成，Gesell量表由心理行為測評師完成，PDMS-2由康復(fù)醫(yī)生完成。評估環(huán)境設(shè)定為溫暖、安靜、采光好的房間，避免嬰兒有急性病、饑餓、過食、嗜睡、煩躁不安等情形，允許家長在旁邊與兒童互動，盡量發(fā)揮其最佳水平，評估時間大約需要10～30min。各組在首次評估完成后間隔3個月再次評估。

1.2.2干預(yù)方法

干預(yù)組由康復(fù)治療師根據(jù)評估結(jié)果制定個體化的康復(fù)訓(xùn)練目標及方案，進行機構(gòu)訓(xùn)練。干預(yù)方法包括肢體綜合訓(xùn)練、理療、推拿、多感官訓(xùn)練、水療，見表1。每周一對一訓(xùn)練4次，親子小組課1次，并監(jiān)督指導(dǎo)家長進行家庭康復(fù)延伸活動，每天1～2次，每次15～20min。家庭組由治療師按照評估結(jié)果指導(dǎo)家長進行家庭訓(xùn)練，包括肢體撫觸、親子游戲、水療。

表1 早期干預(yù)方法的選擇

注：以上各類的干預(yù)策略每項均增加親子小組課。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1干預(yù)前兩組兒童基本情況比較

治療前對兩組兒童月齡、影響發(fā)育的高危因素數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表2。

2.2治療3個月后兩組兒童發(fā)育情況的比較分析

本次研究中失訪3例，均為家庭組。

治療前兩組Gesell量表5個功能區(qū)發(fā)育商比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-1.080、-0.504、1.929、-1.451、0.271，P>0.05)，治療后適應(yīng)性、大運動、個人-社交發(fā)育商比較，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為2.417、2.266、2.082，P<0.05)，見表3。

表2 治療前兩組兒童基本情況比較分析

表3 治療前后兩組Gesell發(fā)育商比較分析

注：干預(yù)組樣本數(shù)55，家庭組樣本數(shù)56。

治療前兩組兒童PDMS-2三項運動發(fā)育商GMQ、FMQ、TMQ比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為-0.317、-0.857、-0.446，P>0.05)，3個月后兩組兒童GMQ、TMQ比較有統(tǒng)計學(xué)差異(t值分別為2.548、2.478，P<0.05)，見表4。

表4 治療前后兩組兒童PDMS-2發(fā)育商比較

注：干預(yù)組樣本數(shù)55，家庭組樣本數(shù)56。

3討論

3.1 Gesell量表、PDMS-2對早期腦損傷的高危兒有較好的評估作用

Gesell量表能夠全面的評估兒童適應(yīng)性、大運動、言語、個人-社交能力的發(fā)育，可用于高危兒的發(fā)育診斷、康復(fù)療效評估、指導(dǎo)治療方案的制定，且在基層應(yīng)用廣泛，易于操作。而PDMS-2關(guān)注兒童運動技能的發(fā)育速度，更具優(yōu)勢的是能夠觀察運動技能缺失或異常成分，所以能夠用于篩查存在運動發(fā)育遲緩、異常或需要進行干預(yù)的嬰兒，而且能夠指導(dǎo)制定個體化訓(xùn)練目標及方案。PDMS-2對兒童早期運動發(fā)育有很好的敏感性。國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，該量表對部分正常、斜頸、馬蹄足等的嬰兒短時間內(nèi)運動技能的微小變化都能夠篩查出來[3-4]。0～2歲兒童通過感知覺適應(yīng)外部世界，構(gòu)筑動作行為。早期的發(fā)育遲緩多伴隨運動能力的落后。本研究發(fā)現(xiàn)Gesell量表對兒童大運動功能評估與PDMS-2粗大運動評估結(jié)果相符，與以往研究結(jié)果相似[5]，且操作簡單，在基層兒童康復(fù)機構(gòu)中易于推廣。二者聯(lián)合應(yīng)用能夠全面評估高危兒各領(lǐng)域的發(fā)展，并能夠較好的指導(dǎo)實施干預(yù)活動和評估效果。

3.2早期干預(yù)可促進高危兒早期運動功能的發(fā)展

有研究提示，高危兒出現(xiàn)異常運動發(fā)育和智能發(fā)育的概率是正常嬰兒的8～10倍，腦性癱瘓患病率為3‰[6]。早期進行規(guī)范的高危兒管理，對降低兒童殘疾或發(fā)育偏移具有重要的意義。本研究中干預(yù)組經(jīng)過機構(gòu)、家庭綜合密集性干預(yù)訓(xùn)練，兒童大運動功能較家庭組有明顯的提高，適應(yīng)性、個人-社交能力也有改善。這可能與兒童移動能力與活動范圍的擴大、早期豐富的環(huán)境刺激促進兒童的探索及認知發(fā)展有關(guān)。皮亞杰認知發(fā)育理論提出兒童隨著生物學(xué)上的不斷成熟會獲得越來越復(fù)雜的認知結(jié)構(gòu)，兒童心理或思維發(fā)展依年齡表現(xiàn)不同的特點。0～2歲處于感知覺運動階段，是兒童智力萌芽的階段，兒童通過動作與感知覺來區(qū)分自己與客體，探索周圍環(huán)境。積極的干預(yù)會表現(xiàn)在運動和對外界反應(yīng)能力的改善，而且兒童粗大運動改善時，身體各組織、系統(tǒng)都將產(chǎn)生適應(yīng)性變化，最終重塑組織、器官功能。

3.3家庭的有效參與及全人發(fā)展理念有利于高危兒的發(fā)展

堅持全人發(fā)展的理念，考慮兒童的身體結(jié)構(gòu)、功能、活動與參與、環(huán)境，充分調(diào)動兒童自身主動性，干預(yù)策略體現(xiàn)個體化特點。兒童生活的絕大部分時間在家庭中，早期有效的家庭參與有利于兒童的發(fā)展。本研究中干預(yù)組兒童的適應(yīng)性、粗大運動、個人-社交能力發(fā)展優(yōu)于家庭組，一方面家長課堂很好的幫助家長掌握兒童發(fā)育及康復(fù)延伸知識，并提供給他們反復(fù)實踐操作的機會。家庭延伸訓(xùn)練的有效執(zhí)行可以很好的鞏固機構(gòu)訓(xùn)練效果。我們對干預(yù)組的管理引入引導(dǎo)式教育理念，以游戲為載體，結(jié)合視、聽、觸等多種感官輸入，設(shè)計肢體訓(xùn)練，同時在親子小組課中最大限度的邀請兒童及家長參與其中，誘導(dǎo)兒童對外界的主動探索、交流，發(fā)展兒童動作模仿、溝通交流及適應(yīng)性領(lǐng)域的能力。家長全程參與、親身體驗孩子的改變，能提高他們對康復(fù)的信心，并促進親子關(guān)系的發(fā)展。家庭組的家長缺少康復(fù)培訓(xùn)及親子課的學(xué)習(xí)實踐，不能及時根據(jù)兒童功能變化調(diào)整方案，康復(fù)知識、技能熟練度可能相對低于干預(yù)組，從而影響了兒童的早期發(fā)展。

本研究設(shè)計存在不足之處，因倫理學(xué)原因無法設(shè)置非干預(yù)組，后期需不斷尋找新的方法對該問題進行深入研究。總之，對早期出現(xiàn)發(fā)育遲緩的高危兒以全人發(fā)展的理念進行管理，關(guān)注兒童本身及其環(huán)境，Gesell量表與PDMS-2聯(lián)合應(yīng)用，機構(gòu)與家庭在康復(fù)訓(xùn)練中緊密結(jié)合是一種有益于高危兒全面發(fā)展的管理模式，值得在兒童康復(fù)機構(gòu)廣泛推廣。家長培訓(xùn)及家庭康復(fù)指導(dǎo)的加強對兒童的全面發(fā)展可能會有顯著的積極作用。