自由體位分娩糾正胎方位異常的應用效果

曹曉丹，陶潔靜，林央央，王葉平

(溫州市人民醫院 溫州市婦女兒童醫院產科，浙江 溫州 325000)

分娩時90%以上產婦胎位是頭位，胎頭大多數以枕前位銜接，少部分以枕橫位或枕后位銜接。而在分娩過程中，胎頭為適應產道會發生一系列旋轉，大部分會以枕前位娩出，有部分無法旋轉至枕前位，即持續性枕橫位或枕后位[1]，而導致更多的器械產和急診剖宮產[2]。近年來，由胎方位異常導致的頭位難產發生率逐漸上升[3]，若分娩中處理不當，將嚴重危害母嬰健康，甚至生命安全。臨床上糾正胎方位異常的方法有：徒手轉胎頭、催產素加強宮縮、采用利于胎背旋轉的體位、陰道助產等[4]。但現代婦產科學多主張讓分娩回歸自然，減少醫療干預。自由體位分娩是指在分娩時產婦不再拘泥于仰臥位，可根據產婦的喜好和舒適度自行決定體位進行分娩[5]。有研究報道，自由體位可有效糾正枕橫位、枕后位，減少會陰切開率，減少使用藥物鎮痛和催產素[6]。現將在溫州市人民醫院、溫州市婦女兒童醫院產科分娩的胎位為枕橫位及枕后位100例產婦為研究對象，探討自由體位分娩對胎方位異常的糾正效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月到2019年3月在溫州市人民醫院、溫州市婦女兒童醫院產科分娩且第一產程末及第二產程中發現胎位為枕橫位及枕后位的100例產婦為研究對象。納入標準：①年齡20～35歲；②單胎，已婚、初產婦；③孕37～42周，胎兒估計體重≤3 500g；④符合陰道試產條件，無陰道分娩并發癥及禁忌證；⑤孕前身體健康，無妊娠合并癥、嚴重的心血管系統及內分泌疾病(如高血壓、糖尿病、心臟病)等；⑥產婦狀態良好，能夠主動配合；⑦臨床資料完整；⑧產婦及家屬均知情同意參與本研究。排除標準：①存在精神、意識或學習障礙者；②四肢難以活動者；③使用分娩鎮痛；④合并明顯的骨軟產道異常；⑤新生兒畸形、死亡者。為避免在同一分娩室生產的產婦出現異議，將100例產婦采用隨機數字表分為觀察組和對照組，每組50例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

兩組產婦均實施一對一的責任護士助產，入院后均給予常規健康教育、心理安慰、用藥護理及病情觀察。第一產程初期都采取自由體位，到第一產程末及第二產程兩組采用不同的體位管理，具體內容如下：

觀察組第一產程末及第二產程均采取自由體位。當產婦宮口開至8～10cm后進入分娩室，分娩室掛有不同體位的掛圖，并配有注意事項和要點說明[7]。讓產婦采取自由體位(自己感覺最舒適的體位)，如趴、站、蹲、坐及走等體位，提醒產婦及時將直腸與膀胱排空。助產士也可根據產婦的具體情況推薦適合胎兒旋轉的體位，指導產婦變換體位，如采取與胎背同側的高坡側俯臥位(見圖1)，前胸盡量貼近床面，向右側俯臥位，右枕后向左側俯臥位，右腿蜷起90°，左腿伸直，兩腿間放一軟枕，該體位有利于促進胎兒背部向產婦腰部方向移動[8]。產程期間提供按摩服務，監測血壓、胎心、宮縮等情況，同時密切監護自由體位活動時產婦和胎兒情況。指導產婦正確用力的方法，宮縮時用力屏氣(拉瑪澤呼吸減痛法[9])，通過胸廓運動帶動呼吸。宮縮間期根據舒適度調整體位，讓胎兒自然、慢慢地娩出。實施過程中如宮口開全1h未分娩，再次評估胎方位，未轉正者給予徒手轉胎頭術。第二產程見胎頭拔露3～4cm后，做好接產準備，采取自由體位接產，如臥位、側臥位、坐位、蹲位等，不強調分娩時應用半臥截石位或平臥位。將新生兒俯臥位放在產婦下腹部，晚斷臍。對照組第一產程末及第二產程均采取傳統平臥位或半臥位直至分娩，其他同觀察組。

圖1 側俯臥位示意圖，左上角為胎頭旋轉示意圖

1.3觀察指標

①第二產程及總產程時間；②胎頭自然糾正為枕前位、手轉胎頭率；③分娩方式；④會陰損傷情況，包括會陰切開率、會陰損傷程度(分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)，其中會陰切開指征及會陰撕裂傷的診斷及分度標準參考《婦產科學》[10]；⑤產后出血量：于產后2h采用稱量法(胎兒娩出后將聚血器置于產婦臀下，回產房后采用會陰收集墊收集)測定產婦的出血量，出血量=聚血器內血量+染血后的紗布和產單+會陰墊收集的血量；⑥新生兒窒息率：新生兒出生后1min、5min對其心率、肌張力、皮膚顏色、對刺激的反應及呼吸進行評分，每項2分，總分10分，總分≤7分為有窒息。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組產婦產程進展情況

觀察組的第二產程及總產程時間均短于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

2.2兩組胎頭糾正情況及手轉胎頭率比較

觀察組有35例(43.75%)胎頭自然轉成枕前位，對照組為24例(30.00%)，觀察組胎頭糾正情況好于對照組；觀察組手轉胎頭率(8.00%)低于對照組(26.00%)，差異均有統計學意義(χ2值分別為4.134、4.536，均P<0.05)，見圖2。

表2 兩組產婦產程進展情況比較

圖2 兩組胎頭糾正情況及手轉胎頭率比較

2.3兩組產婦的分娩方式比較

觀察組剖宮產率低于對照組(14.00% vs.34.00%)，自然分娩率高于對照組(70.00%vs.48.00%)，差異均有統計學意義(χ2值分別為4.441、4.134，均P<0.05)，見圖3。

圖3 兩組產婦的分娩方式比較

2.4兩組產婦會陰損傷情況比較

兩組均無Ⅲ度會陰損傷出現。兩組會陰切開率、會陰損傷程度比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

2.5兩組產婦產后出血量、新生兒窒息率比較

觀察組產后2h出血量多于對照組，新生兒窒息率低于對照組，但差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表3 兩組產婦會陰損傷情況比較[n(%)]

表4 兩組產婦產后出血量、新生兒窒息率比較

3討論

3.1胎方位對產程及分娩結局的影響

通常情況下，臨產時胎頭是呈不均傾位的，臨產時頭部先露而呈現出胎頭以枕橫位或是枕斜位進入骨盆，當胎頭繼續下降或更低時，多數胎兒在有效的產力作用下，這種不均傾位常會自行解決。胎位異常是指胎兒處于不利于分娩生產的方位，也就說當頭先露時不能以枕前位的方式進行分娩，在產科中比較常見，其中枕橫位約占60%，枕后位占20%[11]。胎位異常可導致產婦宮縮乏力，產程延長，不僅增加了產后感染的風險，而且也提高了剖宮產率。及時發現胎方位異常并進行正確的體位校正，能夠有效避免難產的發生，改善母嬰結局。在分娩時，胎兒懸浮于羊水中，進行繞體軸轉動運動，產婦的體位將會影響胎兒在子宮中的位置，同時產婦體位改變可影響靜止期內宮腔壓力，進而對產力造成一定的影響。1996年世界衛生組織在《正常分娩監護實用手冊》中提出產時全面支持，自由體位分娩使產婦更舒適，更符合生理體位，對于促進自然分娩是有利的。但是我國關于在枕橫位和枕后位中采用自由體位分娩的研究比較少。

3.2自由體位分娩糾正胎位異常

本研究比較了枕橫位和枕后位的產婦采取自由體位與傳統體位分娩的相關指標，結果顯示，自由體位能夠加速第二產程進展，對胎方位異常的糾正效果好，而且手轉胎頭率低，自然分娩率高，剖宮產率低(均P<0.05)。胎方位是決定胎兒是否能夠順利通過產道的一個重要因素。在第一產程中采用自由體位分娩，如站立、俯臥位、坐、蹲等姿勢相對于產婦來說都是縱體位，不僅與胎兒的縱軸相一致，還有可能使其身體拉長，給胎兒提供更大的空間，加速宮口擴張和胎先露下降，使產婦用力與平時排便用力相似，有利于增加肌肉收縮力，增強盆底肌、腹肌及其他肢體的肌群收縮力[12]，加快產程進展。對非洲產婦分娩體位的研究顯示，在分娩過程中，選擇自由的垂直體位更有效和安全，而且產婦更滿意[13]。亦有研究顯示，孕婦采用與胎兒脊柱同側的側臥位，對于持續性的枕后位糾正效果較好[14]。傳統體位對抗重力，胎軸與骨盆入口不一致，胎兒娩出時需要產婦用力更多，增加了分娩難度。進入第二產程早期，產婦采用俯臥、半臥位、坐位用力及蹲位，使骨盆傾斜度降低，肛提肌向下和盆腔向兩側擴張，利于分娩機轉的完成。進入活躍期后，指導產婦側臥，方向依據胎頭轉動而定，可朝向胎腹側和胎背側兩個方向交替側臥。在該體位胎背通過浮力和重力的綜合作用，胎背向產婦腹部前下方移動，此時產婦可通過規律的宮縮帶動胎頭枕部向枕前位姿勢銜接入盆，能夠使胎方位得到適度的調整和糾正，促進自然分娩。同時自由體位是一種符合生理的體位，可增加產婦的舒適度，采取站、蹲、坐、側臥等生理體位有利于產婦放松全身促進情緒的穩定，緩解產婦的焦慮和恐懼感，調動產婦的主觀能動性和身體控制感，使自己作為分娩的主體，這在一定程度上促進了產程進展。

本研究結果還顯示，采取自由體位與傳統體位的胎方位異常產婦會陰的損傷情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，且兩者在產后2h出血量及新生兒窒息率方面比較差異無統計學意義(P<0.05)。自由體位分娩減輕了妊娠子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，回心血量增加，胎盤血液循環狀況好，胎兒能夠得到足夠的氧氣對抗宮縮時的缺氧。但傳統體位下，子宮對腹主動脈、下腔靜脈及盆腔靜脈的壓迫較重，子宮-胎盤-胎兒血液灌注量減少，容易造成新生兒窒息。本研究中兩組新生兒窒息率比較無顯著性差異(P>0.05)，可能與研究樣本量少有關。采取自由體位的產婦產后2h出血量稍多于傳統體位的，可能與其采用垂直體位時會陰水腫有關[15]，本研究觀察組產后2h出血量大于對照組，但比較差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，自由體位分娩糾正胎方位異常效果好，加快了產程進展，降低了剖宮產率，改善不良妊娠結局。