Philos鎖定鋼板治療中老年肱骨近端骨折手術療效分析

師紅立 劉 兵 陳金剛 王宏林

天津市濱海新區大港醫院 300270

肱骨近端骨折在臨床上常見，占全身骨折的4%～5%[1]。青年人中發生的骨折多為高能量損傷引起，然而高齡患者多為低能量骨質疏松性損傷。對于肱骨近端復雜的不穩定骨折及老年骨質疏松患者治療較困難，預后差異也較大。本院采用Philos鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年6月—2017年6月收治的30例中老年肱骨近端骨折患者，男13例，女17例，年齡42～78歲，平均年齡60.5歲。受傷機制：車禍6例，摔傷20例，墜落傷4例。骨折按Neer分型：二部分9例，三部分19例，四部分2例。術前常規查X線片及三維CT掃描。手術于入院后1～5d內完成。

1.2 手術方法 患者行臂叢或全身麻醉，取沙灘椅位或側臥位，采用胸三角肌入路或外側縱行劈三角肌入路。描記肩峰位置及腋神經走行方向。術區常規安爾碘消毒鋪單，依次切開皮膚及皮下組織，保護頭靜脈和腋神經以及旋肱前動脈。術中盡量不要剝離周圍骨膜，保護肱骨近端軟組織。直視下復位較大骨折塊并以克氏針行臨時固定，取3.5mm克氏針鉆入近折端作為“搖柄”控制肱骨頭，以遠端對近端進行復位，注意肱骨近端頸干角及后傾角。以2枚2.0mm克氏針臨時固定骨折。Philos鋼板放置于前外側，結節間溝后側0.5～0.8cm，最高點置于大結節頂點下0.5cm。先在骨折遠側皮質骨鉆入一枚皮質螺釘使鎖定鋼板與骨面更好的貼服。然后在導向器引導下置入鎖定螺釘，骨折近端松質骨一般用4～6枚鎖定螺釘，注意不要鉆透關節面。遠端根據骨質疏松具體情況使用3～4枚鎖定螺釘固定。多角度行C形臂透視觀察，證實復位固定滿意，螺釘長度合適后，拔掉克氏針，用不可吸收縫線將肩袖等軟組織縫合于鋼板微孔上或周圍。沖洗創面，逐層縫合傷口，傷口放置引流條。

1.3 術后處理 術后常規抗感染治療24h，并應用三角巾懸吊3周，術后2d開始行肩關節被動鐘擺樣運動，2～3周后開始逐漸主動內外旋，內收及外展運動，但需要注意強度。術后6周根據骨折愈合情況，逐漸增加肩關節功能鍛煉強度。

2 結果

所有患者傷口均一期愈合，無血管神經損傷及傷口感染病例。隨訪12～34個月(平均隨訪20.6個月)，骨折均愈合，無螺釘松動，無肱骨頭壞死，無畸形愈合。肩關節功能按Constant Murley評分：優15例，良11例，可4例，優良率86.7%。典型病例見圖1，圖2。

3 討論

肱骨近端骨折在臨床上是一種常見骨折。肱骨外科頸在解剖上是由松質骨逐漸向密質骨過渡的關鍵部位，臨床上較易發生骨折。選擇治療時要充分考慮患者全身情況、骨質情況、骨折類型、軟組織完整性以及功能恢復等多方面因素。以往多考慮保守治療，包括閉合復位，石膏或夾板固定，三角巾懸吊，或外展支架固定。結果常常導致患肢固定時間長，后期嚴重影響肩關節功能康復。并且在鍛煉的過程中，容易發生骨折端再移位，甚至不愈合。目前大多數學者認為移位的二部分骨折，三部分骨折以及年輕的四部分骨折應考慮手術切口復位內固定治療。

Philos鎖定鋼板特點：作為解剖型鋼板，與骨質更好的貼服，體積小，減少了對周圍軟組織的干擾。鋼板周圍的微孔設計，可以作為臨時固定釘孔，更重要的是周圍肩袖及關節囊組織的縫合固定孔。鎖定鋼板屬于一種內固定支架，置于骨膜外，最大限度地保護了骨折周圍的血運，更能促進骨折愈合。另外鋼板獨特的鎖定頭及螺釘角度設計，提高了抗拔出能力，增加了穩定性，減少了退釘的風險，尤其對于骨質疏松患者，允許患肢早期功能鍛煉。

肱骨近端骨折復位重建是術后功能恢復的前提，尤其是重建內側支撐。Krappinger 等[2]認為術中重建肱骨近端內側柱，在抵抗肩袖等收縮所產生的持續內翻應力以及促使螺釘—骨界面應力分散等諸多方面意義重大，而內側柱未獲得重建支撐及骨折斷端復位不良是手術后肱骨頭內翻、內固定失效的危險因素，在骨質疏松患者中尤為如此。韋盛旺等[3]研究認為肱骨近端骨折術后內側骨皮質缺損與術后并發癥的發生存在顯著相關。

無論采取何種手術入路，均要注意保護骨折周圍的腋神經及血管,減少操作對骨折端血運影響。復位時保證肱骨的頸干角及后傾角，尤其是要求大結節解剖復位，術后可降低肩峰撞擊發生率。鋼板置于肱骨前外側，結節間溝后0.5cm，鋼板最高點置于大結節頂點下0.5cm。鋼板固定時，要保證螺釘鎖定方向準確，才能充分發揮接骨板與螺釘間鎖定結構的優勢。螺釘長度要深達軟骨下骨，此時螺釘可獲得最大的抗拔出力。但需要保證螺釘不能穿出關節面，術中常規使用C形臂X線機正位、軸位等多角度透視觀察，及時發現問題。

術后應科學的功能鍛煉，Philos鋼板固定牢固，可早期行功能鍛煉，既可以減輕局部腫脹，防止肌肉萎縮，軟組織粘連。還可以避免關節僵硬，降低創傷性關節炎發生。但康復鍛煉需要“因人而異”，制定“個體化”康復計劃。臨床上需要同患者積極溝通，消除患者對鍛煉疼痛的恐懼，必要時在鎮痛下進行。一般術后康復鍛煉應本著循序漸進的原則，根據骨折愈合情況逐步進行。前期主要是術后至骨折愈合前，以肩關節被動活動為主，如鐘擺樣運動，托舉肩關節等。中期是骨折初步愈合至術后3個月，逐步開始肩關節各個方向的主動活動功能。后期是術后3個月以后，進行肩關節周圍肌肉力量鍛煉，最終逐步恢復肩關節功能。

Philos鎖定鋼板操作簡單，不但手術創傷小，固定可靠，而且術后能夠早期鍛煉，功能恢復良好，治療中老年肱骨近端骨折有效方法。