原發性血小板增多癥患者發生EDTA依賴性假性血小板減少1例

張巧紅 蔣麗婭 任朝翔

浙江省東陽市人民醫院檢驗科 322100

1 病例資料

患者，男性，60歲，2018年6月27日因疲勞乏力于我院中醫門診就診。查血肝腎功能、電解質、腫瘤指標均正常。查血常規：白細胞絕對值10.86×109/L，中性粒細胞百分比80%，淋巴細胞百分比15%，單核細胞百分比4%，嗜酸性粒細胞百分比1% ，紅細胞絕對值：5.16×1012/L，血紅蛋白濃度149g/L，血小板絕對值177×109/L。血小板直方圖正常，Q-Flag提示血小板聚集？按照本室血常規復檢規則，檢查標本狀態無凝塊，制備血涂片，顯微鏡鏡檢：片尾可見大量血小板成簇的聚集。聯系患者重新采血復查，采集雙管分別用EDTA-K2和枸櫞酸鈉抗凝，上機檢測，使用EDTA-K2抗凝的試管血小板絕對值212×109/L，枸櫞酸鈉抗凝的試管血小板絕對值751×109/L。患者未做進一步檢查與治療。患者于2018年8月4日再次查血常規，同樣采集2管：EDTA-K2抗凝管血小板絕對值234×109/L，血涂片鏡檢結果：片尾仍可見大量聚集成簇的血小板。枸櫞酸鈉抗凝管采血后血小板計數799×109/L。考慮患者血小板增多癥并存在EDTA依賴性假性血小板數量減少，建議住院進一步檢查和治療。

入院查體：皮膚鞏膜無黃染，未及腫大淋巴結，胸骨無壓痛，腹軟，無壓痛反跳痛，B超檢查結果脾腫大。生化組合、甲狀腺功能、貧血組合、凝血功能等檢查基本正常，C反應蛋白和紅細胞沉降率正常，JAK2 V617F檢測陽性。骨髓細胞形態學結果：有核細胞增生明顯活躍，粒紅比正常，粒細胞系統、紅細胞系統的各個階段細胞比例及形態無明顯異常；整張骨髓片巨核細胞數量545個，分類其中25個：有2個幼稚巨核細胞，10個顆粒型巨核細胞，13個產血小板巨核細胞，產生血小板極多，成堆、成簇血小板極易見。骨髓形態學檢查意見：血小板增多癥首先考慮。骨髓活檢提示：增生性骨髓象，以巨核細胞增生為主，考慮血小板增多癥骨髓象。

根據WHO(2016) 原發性血小板增多癥(ET)的診斷標準結合病史及實驗室檢查，患者符合原發性血小板增多癥的診斷。治療上給予阿司匹林腸溶片抗血小板，重組人干擾素α1b調節免疫力，抑制血小板產生。治療中，密切監測血小板，1～2周復查1次。每次復查均同時采集EDTA-K2抗凝管和枸櫞酸鈉抗凝管，并制備血涂片鏡檢。復查結果見表1。

表1 兩種抗凝管血小板絕對值及血小板聚集情況

2 討論

血小板的生理功能是在體內參與止血與血栓形成的主要物質，因此血小板絕對值計數是臨床很常用也很重要的檢驗項目。國際血液學標準委員會推薦的血細胞計數抗凝劑是乙二胺四乙酸(EDTA)。EDTA依賴性假性血小板減少癥(EDTA-dependent pseudothrombocytopenia,PTCP)是一種由EDTA誘導,發生于體外的非穩固性血小板凝聚,臨床無明顯癥狀且無出血現象，僅血小板絕對值計數假性重型減少[1]。Gowland等1969年首次報道了EDTA-PTCP以來，EDTA依賴性假性血小板減少癥引起了國內外廣泛的關注。

EDTA-PTCP發生的機制一般認為與纖維蛋白原受體、糖蛋白 (GP)αⅡb、βⅢa(GPⅡb/Ⅲa)有關。在(GP)αⅡb與βⅢa之間存在一種單克隆抗體，當此抗體遇到EDTA抗凝劑時會引發血小板凝集[2]。目前，最可能的假設是抗原、抗體的結合位點在正常情況下是隱藏在GPⅡb/Ⅲa復合物內，但遇到EDTA時其位點發生改變而導致血小板凝集。大量的研究表明，血小板表面存在某種抗原可能會導致血小板在EDTA作用下發生凝集。其機理為在EDTA作用下血小板發生活化，血小板變成圓球形，導致血小板表面隱匿性抗原構象發生改變，與血漿中的自身抗體結合[3]，激活細胞膜中的磷脂酶A2和磷脂酶C，水解血小板膜磷脂并釋放花生四烯酸、5-羥色胺(5-TH)、膠原、凝血因子Ⅱ等活性物質。這些活性物質能活化血小板凝血因子Ⅰ受體，促使血小板與凝血因子Ⅰ凝集成團。

ET是一組相對緩慢的骨髓增殖性疾病(MPD)，在疾病發展的早期可能無臨床癥狀，偶然發現血小板計數偏高。血栓與出血是該疾病的后期主要癥狀，血栓多見于腦動脈、冠狀動脈、脾靜脈、門靜脈和下肢深靜脈，其他各個部位都有可能發生血栓。ET患者骨髓象為骨髓巨核細胞過度增殖，外周血象為血小板數持續增多，易發血栓栓塞。

目前的全自動血細胞分析儀多采用電阻抗方法檢測血小板。凝集在一起的血小板團塊，通過儀器檢測通道時，產生的電脈沖信號變大，超出了血小板的檢測閾值而沒有計數在內，引起血小板假性減少。發生PTCP時，血小板計數大多明顯低于正常[4-5]，容易引起檢測者的重視。本例原發性血小板增多癥患者發生EDTA依賴性假性血小板減少較為少見。治療過程中用兩種抗凝管采血復查，可見EDTA-K2抗凝管血小板絕對值明顯低于枸櫞酸鈉抗凝管，而且涂片均可見聚集血小板。由于ET患者外周血血小板明顯增多，即使發生聚集，血小板計數尚在正常參考區間內，不容易引起檢測人員的重視，容易引起漏診、誤診，影響臨床正確的診療，甚至延誤患者病情。所以在日常工作中檢驗人員應重視儀器報警信息和顯微鏡復檢相結合。