品管圈在提高基本藥物使用率管理中的應用

江蘇省宿遷市第一人民醫院（223800）袁菱 沈巍 金迎偉 李爽

江蘇省人民醫院（210000）車道標

品管圈（Quality control circle，QCC）主要是由同一工作現場、工作性質類似的基層人員自發進行品質管理活動而組成的小組，其通過靈活運用各種品管手法，以全員參與的方式不斷維護及改善工作現場[1]。基本藥物制度是為維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權益而確立的一項重大國策，2009年新醫改方案對基本藥物的含義作了進一步明確和界定[2]，基本藥物是指適應基本醫療衛生需求，劑型適宜、價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。根據國家衛生計生委《關于進一步加強醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的通知》，江蘇省衛生計生委要求所有三級醫療機構基本藥物銷售額占藥品總銷售額的比例達到20%～30%。我院是2015年在宿遷市成立的唯一一所公立醫院，基本藥物使用率低，醫院開始對基本藥物使用重視，為此，我院藥學部嘗試運用QCC管理模式來提高基本藥物使用率，提升內部質量管理。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從信息系統導出每月基本藥物銷售額及全院藥品總銷售額，計算基本藥物使用率（基本藥物使用率=基本藥物銷售額/全院藥品總銷售額×100%），并于2018年1月為組圈，2018年2～7月為活動時間。

1.2 方法 通過開展品管圈活動，按照召開圈會、選定主題、擬定活動計劃、現狀調查、要因分析、對策實施方案與評價、效果確認、標準化等步驟，對開展品管圈活動前后基本藥物應用情況進行分析，評估活動效果。

1.2.1 組圈：我圈于2018年1月組圈，共有圈員10名，分別來自臨床藥學、藥庫、醫務處。取圈名“藥塵圈”，意為表達促進合理用藥，保障人們健康。

1.2.2 主題選定：經過討論，首先列出了6個現場問題點，然后以評價法進行主題評價，最后得出分數最高者為本次活動主題——提高基本藥物使用率。促進基本藥物使用，對患者而言，可以保障患者安全用藥、降低醫藥費用；對醫師而言，有效促進了臨床合理用藥，提高了臨床治療服務水平；對醫院而言，促進基本藥物使用率達標，規范臨床用藥，亦能提升患者對醫院的滿意度。

1.2.3 擬定活動計劃：采用甘特圖，以6個月（2018年2月～2018年7月）為時限，擬定此次圈活動每個步驟的時間，其中2～3月完成主題選定、計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析及對策擬定階段，4～6月完成對策實施與效果確認，7月完成標準化與檢討改進。

附圖 2017年1～12月衛計委統計的基本藥物使用率

附表 2017年與2018年1～7月基本藥物使用率分析對比

1.2.4 現況調查：對2017年1～12月宿遷市原衛計委統計的我院基本藥物使用率數據進行整理，附圖可見2017年基本藥物使用率不達標，并設計調查問卷，對臨床100名醫生基本藥物使用少原因查檢并繪制柏拉圖，通過“80/20法則”確定此次活動改善重點為基本藥物知識缺乏培訓及基本藥物使用缺乏監管。

1.2.5 目標設定：明確重點內容后，擬定改善目標。目標值=現況值+改善值=現況值+[（標準值-現況值）×改善重點×圈能力]；圈能力由全體圈員共同制定。改善前2018年1月現狀值為12.05，通過計算在2018年7月要達到全院基本藥物使用率為16.64%以上。

1.2.6 要因分析：通過收集既往分析得出相關數據，檢索相關文獻，采用頭腦風暴法進行特性要因分析，最終選定的要因為10條，對要因再次查檢得到5條真因，分別為醫生缺乏監督措施、臨床宣講基藥不足及缺乏培訓、基本藥物點評制度不完善、信息系統不提醒和基本藥物配備比例不足。

1.2.7 對策實施與評價：①醫院成立質量持續改進（CQI）管理小組。醫院成立了由院長任組長、相關職能部門及藥學部相關人員組成的CQI管理小組，并進行責任分工。由藥學部牽頭，從實際出發，對基本藥物使用情況進行跟蹤、進行基本藥物專項處方（醫囑）點評、對國家基本藥物同類藥中非基本藥物的使用及輔助用藥的處方點評等方面進行評價。結合現有基本藥物品種及專科分布情況與臨床科室合理用藥情況，藥學部與質控部門、醫務部門共同討論，制定出《臨床科室基本藥物使用率目標值》，作為各臨床科室質量管理控制目標之一，由職能部門進行考核。②針對基本藥物使用少主要問題進行培訓和考核，以提高醫務人員對基本藥物的認識。藥學部聯合醫務處對醫務人員基本藥物的相關知識及優先使用基本藥物規范開展培訓，結合具體案例講解優先使用基本藥物，讓全院臨床醫師知曉基本藥物目錄及基本藥物使用率的統計方法，在保證臨床治療效果的前提下，更好地控制基本藥物的使用率。同時，制訂國家基本藥物優先使用規定，制定手冊下發，使醫師加深認識理解，臨床用藥嚴格按照規定遵循基本藥物優先使用的原則。③由藥學部牽頭，進行基本藥物專項處方（醫囑）點評、對國家基本藥物同類藥中非基本藥物的使用及輔助用藥的處方點評，基本藥物使用情況處方點評結果書面反饋給相關臨床科室，提出其存在的問題，重點干預，并持續跟蹤。以神經外科病區為例，統計該科室2018年1～3月份用藥金額排名前10位的藥物品種，并于4月份對未優先選擇基本藥物、或同類藥品有基本藥物未優先使用的進行點評并干預，點評回饋臨床并開展科室宣講，于5～7月份跟蹤改進情況，上報質量持續改進會。④藥學部整理基本藥物目錄按科室整理發放臨床，并及時更新目錄，聯合信息科，將基本藥物提醒嵌入醫囑信息中。⑤醫院征詢臨床科室基本藥物需求，臨床藥學室整理相關目錄，報送藥事會。于2018年4月23號召開藥事會增補目錄，并修訂醫院藥品遴選制度、臨床藥學室整理增補目錄，正常采購使用。

2 結果

2.1 整理神經內科1～3月份用藥金額排名前10位的藥物品種，分別為單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液、依達拉奉注射液、注射用奧拉西坦、疏血通注射液、長春西汀注射液、阿加曲班注射液、乙酰谷酰胺注射液、注射用泮托拉唑鈉、銀杏達莫注射液和注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，分別抽取20份病例進行點評，點評后整理并給出相應的建議：（1）用藥金額排名前10位的藥品中單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉注射液、依達拉奉注射液均為輔助藥物，為腦血管、中樞神經用藥，價格貴，其療效需進一步考查，需結合患者自身狀況，建議根據患者病情決定是否需要使用，不宜超療程及適應癥用藥。（2）奧拉西坦是腦血管病用藥及促智藥，建議根據患者病情確定是否需要使用，不建議普遍使用，需要使用時可選用國家基本藥物吡拉西坦等。（3）疏血通為活血化瘀中藥注射液，為輔助藥物，建議可選用國家基本藥物血塞通、血栓通等活血化瘀藥物。（4）在使用抑酸治療時主要使用了泮托拉唑，建議可使用基本藥物注射用奧美拉唑。（5）排名前十的藥品中有部分藥品使用果糖注射液、轉化糖注射液及轉化糖電解質等非基本藥物作為溶媒，這些藥物稀釋劑與基本藥物稀釋劑葡萄糖、氯化鈉相比：①價格昂貴，約為后者的10倍，本著合理用藥經濟原則，除必須使用果糖患者，其他患者建議首選葡萄糖、氯化鈉等基本藥物為溶媒；②大多中藥注射液的配伍相容性不明確，不宜使用果糖注射液、轉化糖注射液及轉化糖電解質等，建議使用說明書推薦的葡萄糖或氯化鈉作為溶媒[3]。通過神經內科點評干預前后基本藥物使用率對比，基本藥物使用率持續增加，7月份基本藥物使用率達到18.88%，與干預前3月份的15.68%對比，有顯著提高。

2.2 品管圈活動實施效果 應用SPSS19.0統計學軟件，將方案實施前的2017年1～7月基本藥物使用率和方案實施后的2018年1～7月基本藥物使用率數據進行統計分析，見附表。與2017年同期相比，2018年我院基本藥物使用率明顯提高，雖未達到了江蘇省衛生計生委要求所有三級醫療機構基本藥物使用率要求，但在持續增長。

通過品管圈開展前后的基本藥物使用計算得到目標達標率為：目標達標率=（改善后-改善前）/（目標設定值-改善前數值）×100%=（17.49%-12.05%）/（16.64%-12.05%）×100%= 118.52%。目標達成率＞100%，改善明顯。

2.3 標準化 為了使活動對策效果能得以長期維持，制定標準化是品管圈改善歷程的重要步驟[4]。提高基本藥物使用率的管理能否出成效、達到國家要求，關鍵在于持續的落實，為繼續保持改善后的成效，將改善的方法進行標準化，修訂了院規章制度，如國家基本藥物優先使用規定、基本藥物配備使用管理規定，另外規范了基本藥物相關培訓及科室宣講。通過組織培訓、追蹤考核、監測評估，使質量得以持續改進，更好的執行國家基本藥物政策。

2.4 附加效益 基本藥物品種全部納入基本醫療保障藥品報銷目錄的范圍，通過品管圈開展前后對比，預計住院患者每月人均出院總藥費下降約625元，顯著節約患者費用。另外由于基本藥物效優價廉，本活動開展前后藥占比對比，2018年7月醫院藥占比較2018年1月下降約3%，提高基本藥物使用同時可降低藥占比，節約醫療資源。

3 討論

我院為建院不久的新醫院，需要新方法、新手段提高藥事管理水平，并不斷的改進，2017年基本藥物使用率不達標，需要進一步分析，提出方案改進。通過開展品管圈活動，通過PDCA循環邊計劃、邊實施、邊檢查、邊處理，對基本藥物的使用存在的問題進行持續改進，通過此次活動，我院的基本藥物使用管理更加成熟。

此次活動糾正了臨床不優先基本藥物的習慣，原衛生部發布的《醫院處方點評管理規范（試行）》要求對國家基本藥物使用情況進行的處方點評，臨床醫生無正當理由不首選基本藥物的為用藥不適宜處方，活動前我院醫生對基本藥物制度及點評制度知曉率低，存在經驗性用藥、開大處方和非必需的昂貴藥現象。針對醫務人員對基本藥物使用重要性的認識不足，藥學部聯合醫務處推行基本藥物優先合理使用原則，通過對臨床科室進行培訓、點評、反饋、督導、落實等對策持續改進，糾正了臨床不優先基本藥物的習慣。

國家基本藥物制度在深化醫藥衛生體制改革中起著重要的作用，文獻報道實施基本藥物制度有利于降低醫保患者費用、提高醫患滿意度和促進合理用藥等[5]。此次品管圈的開展，臨床藥師配合醫務處在落實基本藥物制度實施中，通過不斷尋求有效的對策幫助醫生提高優先合理使用基本藥物的意識，推動了基本藥物在臨床的應用，切實降低患者住院醫療花費，并且降低了醫院藥占比，但受基本藥物品種的局限性，切實落實國家基本藥物制度，控制患者藥品費用，一定程度上緩解了民眾“看病貴”的狀況，醫院單方面的努力是不足的，必須政府、醫保、醫院多方協作，不斷探索醫療改革模式，才能實現基本藥物制度合理控制醫療花費的最終目的，確保在需要之時人人都能獲得質量良好、藥效明確且價格合理的藥物。