醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和稽探討

江璐

摘要：隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)療體制改革在不斷的深化，在近年來(lái)的發(fā)展過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)在逐漸的上升，當(dāng)前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全覆蓋。在這樣的背景下，各地的醫(yī)院更要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保的重視和管理，尤其是針對(duì)醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算和稽工作，要有效的促進(jìn)費(fèi)用結(jié)算的效率和水平，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平的提升奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。文章以醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算為重點(diǎn)進(jìn)行分析和研究，在當(dāng)前費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)中存在的共性問題基礎(chǔ)上提出針對(duì)性的策略，促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的效率，為相關(guān)工作的研究提供可靠的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)保費(fèi)用;結(jié)算

在現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的過程中，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了普及，參保人數(shù)在不斷的增加，加上社會(huì)生活水平的不斷提高，人的健康意識(shí)在不斷的增加，這樣的情況為醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作增加了一定的難度。在當(dāng)前醫(yī)保結(jié)算工作的開展中，盡管我國(guó)出臺(tái)了一系列的政策和標(biāo)準(zhǔn)，但是在實(shí)踐操作的過程中還是會(huì)容易出現(xiàn)疏漏，這種情況的出現(xiàn)不僅會(huì)影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，還會(huì)激發(fā)參保患者和醫(yī)院之間的矛盾，對(duì)社會(huì)和諧發(fā)展帶來(lái)負(fù)面的影響。因此在當(dāng)前的時(shí)代背景下，做好相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作、提高工作效率、優(yōu)化工作模式對(duì)醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)起著關(guān)鍵性作用。

一、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中存在的共性問題

（一）診療記錄的缺乏

在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的過程中經(jīng)常存在全面的診療記錄缺乏的問題，患者在進(jìn)入醫(yī)院進(jìn)行治療的時(shí)候，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員必須要建立相對(duì)完善的個(gè)人檔案，比如說在看診、住院等環(huán)節(jié)中的記錄，但是在當(dāng)前管理的過程中，由于缺乏相關(guān)的機(jī)制和制度，醫(yī)護(hù)人員沒有對(duì)患者的具體情況進(jìn)行有序的管理，導(dǎo)致最后生成的醫(yī)療賬單存在重復(fù)記錄或者是漏記的現(xiàn)象，這樣的情況在嚴(yán)重影響到醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性和有效性[1]。

（二）病人信息不對(duì)稱

不僅診療記錄會(huì)影響到最后的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，病人和醫(yī)生之間的信息不對(duì)稱也就造成最后醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的不準(zhǔn)性。在醫(yī)生進(jìn)行診療的過程中，沒有和患者或者是患者的家人進(jìn)行細(xì)致的了解和溝通，導(dǎo)致了病人和家屬對(duì)具體的治療情況和用藥情況一知半解，有可能會(huì)出現(xiàn)藥品濫用的情況，也就是說在進(jìn)行診療的過程中，是由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員做主導(dǎo)，患者很難了解到全部的診療信息，這樣的情況會(huì)導(dǎo)致患者多花錢，在一定程度上降低了患者的滿意度，并影響到了醫(yī)院的服務(wù)水平[2]。

（三）費(fèi)用清單不詳細(xì)

在當(dāng)前出具的費(fèi)用清單的時(shí)候，有部分的醫(yī)院存在清單不詳細(xì)的現(xiàn)象，有一部分醫(yī)院在出具清單的時(shí)候，缺乏明確的項(xiàng)目分類和相關(guān)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致了很多患者在進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候模棱兩可，缺乏相關(guān)的付費(fèi)依據(jù)，導(dǎo)致很多的患者和醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算部門之間產(chǎn)生矛盾，甚至?xí)l(fā)現(xiàn)拒絕支付的問題，這樣現(xiàn)象的出現(xiàn)是源于醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用工作制度的缺乏，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的流程，滋生出很多收費(fèi)不合理的現(xiàn)象。

（四）沒有及時(shí)調(diào)整數(shù)量和價(jià)格

患者在接受治療住院的過程中，隨著病情的控制在一般情況下會(huì)隨著住院天數(shù)的增加，用藥的數(shù)量在逐漸的減少，但是如果在這個(gè)過程中，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員缺乏準(zhǔn)確的記錄，就會(huì)導(dǎo)致最后的費(fèi)用結(jié)算數(shù)額產(chǎn)生一定的偏差。并且很多國(guó)家控制的藥物在價(jià)格上面并不是一成不變，會(huì)隨著生產(chǎn)成本的增加而增加，或者會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)的優(yōu)惠政策實(shí)施價(jià)格上面的下降，而部分的醫(yī)院在價(jià)格調(diào)整之后沒有及時(shí)的調(diào)整藥品的價(jià)值，最終在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的時(shí)候存在數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確性。

二、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和稽優(yōu)化

（一）健全醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度

要想促進(jìn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的效率和水平，盡可能減少在工作開展過程中的失誤，就要制定相關(guān)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的運(yùn)行機(jī)制，對(duì)各項(xiàng)診療行為進(jìn)行有效的約束和規(guī)范。首先是建立全過程的診療記錄，也就是說在患者就醫(yī)的過程中，通過信息化的方式對(duì)患者的情況有效的進(jìn)行記錄，為醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)依據(jù)。其次是建立醫(yī)患之間的溝通機(jī)制，在治療的過程中，醫(yī)生針對(duì)各項(xiàng)要收費(fèi)的檢查項(xiàng)目和用藥情況及時(shí)和患者及其家屬進(jìn)行溝通，使其全面的了解到診療的情況，提高醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

（二）利用醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)完善清單管理

在開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的時(shí)候，可以利用信息化技術(shù)手段建立相對(duì)完善的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，從而進(jìn)一步完善清單管理。在建設(shè)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)的過程中，各個(gè)管理部門可以根據(jù)患者當(dāng)天的實(shí)際情況實(shí)行日清單結(jié)算制度，這樣就能夠有效的減輕相關(guān)人員的工作量，在促進(jìn)工作效率提升的過程中，促進(jìn)了醫(yī)保管理的信息化。

（三）確保數(shù)量和價(jià)格的一致性

在開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的過程中，要確保用藥數(shù)量和價(jià)格的一致性。首先相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員要增強(qiáng)自身的工作意識(shí)，認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?duì)待每一位患者，針對(duì)當(dāng)前的用藥情況詳細(xì)的進(jìn)行記錄，并將相關(guān)的數(shù)據(jù)及時(shí)的錄入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)。其次是醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算部門要促進(jìn)自我工作水平的提升，針對(duì)國(guó)家出臺(tái)的藥物價(jià)格和政策及時(shí)的進(jìn)行掌握和了解，并針對(duì)已經(jīng)改變的藥物做價(jià)格的調(diào)整，對(duì)患者及時(shí)的進(jìn)行說明，避免兩者之間產(chǎn)生矛盾。

（四）完善審核和監(jiān)督制度

在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算開展的過程中，要建立相對(duì)完善的審核和監(jiān)督制度，并成立相關(guān)的監(jiān)督部門，主要的工作內(nèi)容就是對(duì)患者的診療記錄和病歷進(jìn)行核查和驗(yàn)證，判斷在治療的過程中是否出現(xiàn)不合理收費(fèi)的情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)的進(jìn)行解決和處理，從根本上確保醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算工作的質(zhì)量。

三、總結(jié)

由此可見，在醫(yī)院不斷發(fā)展的過程中，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和稽工作的重視，實(shí)現(xiàn)結(jié)算工作的公開化和透明化，提高工作質(zhì)量，促進(jìn)服務(wù)水平的提升，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]張樹親.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算存在的問題與對(duì)策探討[J].中國(guó)管理信息化，2019，22 （16）：16-17.

[2]何爾榮.試論醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算存在的問題及對(duì)策分析[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2018 （19）：138.