磁共振診斷肝炎性假瘤的價值

劉金凱，唐平太（通信作者），廖雪燕

福建醫科大學附屬龍巖第一醫院放射科 （福建龍巖 364000）

肝炎性假瘤是一種炎癥依賴的、富含纖維及炎性細胞的、較少見的肝良性病變，常伴凝固性壞死和纖維化。因其影像學表現多樣，又缺乏特異的臨床及實驗室檢查方法，誤診率較高。磁共振的軟組織分辨力高，相比較CT檢查可提供較多的影像學信息，且隨著磁共振多模態精準醫學的發展，極大地提高了疾病診斷準確度。本研究探討磁共振診斷肝炎性假瘤的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5至2018年7月福建醫科大學附屬龍巖第一醫院經手術或穿刺病理證實的肝炎性假瘤患者12例，其中男10例，女2例；年齡21～75歲，中位年齡51.3歲；9例為體檢發現，自訴無特殊不適，2例表現為上腹痛，1例有間歇性發熱史。實驗室檢查發現，12例患者的腫瘤標志物[甲胎蛋白（AFP）和糖類抗原199（CA199）]均無異常，1例C反應蛋白（CRP）輕度升高。

1.2 影像學檢查

患者均行磁共振檢查，采用飛利浦Achieva 3.0 TX-series磁共振雙梯度成像系統，均借助8通道腹部線圈輔助成像，選擇T1WI、T2WI、同反相位、彌散加權成像（DWI）和動態對比增強等掃描序列。動態增強掃描需要在屏氣條件下完成，對比劑為釓貝葡胺注射液（莫迪司），使用壓力注射器經前臂肘靜脈以2 ml/s的速度注射，注射前先平掃（記0期），注射藥物后延遲12～15 s開始采集增強圖像（共5期），其中前4期需要在注射藥物后3 min內采集完成，第5期于注射藥物后3 min后開始采集。DWI掃描采用軸位單次激發自旋回波平面回波成像序列，彌散敏感系數b分別為0、50、100、300、600、800s/mm2。

影像資料由2名主治及以上職稱醫師觀察并分析，有爭議則協商解決，直至達成一致意見。

2 結果

12例患者共發現14個病灶，其中2例有2個病灶，其余10例均為單發病灶；最大徑1.3～6.5cm；位于肝右葉13個，肝左葉1個，肝包膜下4個；形態呈圓形或類圓形8個，類三角形1個，不規則形5個；邊界清12個，邊界欠清2個。

所有病灶T1WI表現為低或等信號，反相位信號無減低。12個病灶T2WI表現為稍高信號（圖1a），2個病灶表現為等信號。所有病灶DWI表現為高信號（圖1b）；12個病灶表觀彌散系數（ADC）圖呈輕-中度高信號（圖1c），2個病灶呈低或稍低信號。增強掃描10個病灶呈漸進性強化（圖1d、1e）；2個病灶呈持續性強化，鏡下見大量炎性細胞浸潤及纖維組織增生（圖1f）；1個病灶動脈早期、晚期分別呈中度、輕度強化，門脈期以后實質強化逐漸廓清；1個病灶動脈早期輕度強化，后無強化，經病理證實病灶大部分為凝固性壞死，并少量纖維組織增生。此外，8個病灶增強后環形強化，部分邊緣毛糙，邊界欠清，病理證實該病灶內殘余肝組織與肉芽組織夾雜而生，并纖維組織增生；2個病灶見包膜延遲強化，病理提示為大量纖維組織包繞所致。其他征象：2個病灶合并局部膽管擴張，6個病灶旁出現一過性異常灌注，2個病灶內見纖維分隔強化。

圖1 肝炎性假瘤磁共振和病理表現

3 討論

3.1 肝炎性假瘤的病理學基礎

肝炎性假瘤病因不明，目前比較公認的是與創傷、感染及自身免疫有關。Someren[1]按照疾病不同階段將肝炎性假瘤分為透明硬化型、黃色肉芽腫型及漿細胞肉芽腫型。典型患者鏡下可見較多增殖的梭形細胞，內可見散在的淋巴細胞和漿細胞，有時還可見單核細胞、組織細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞等炎性細胞浸潤。有的患者纖維化透明變性較為明顯，有的則僅有輕度纖維化。病變中炎性細胞成分比例不盡相同，若漿細胞成分較多，則判定為漿細胞肉芽腫型肝炎性假瘤。此外，臨床將肝炎性假瘤組織切片行IgG4免疫組化染色將該病進一步分為IgG4相關性肝炎性假瘤和非IgG4相關性肝炎性假瘤。關于IgG4相關性肝炎性假瘤的研究近年來較多[2-4]，該型實則為IgG4相關性膽管炎累及肝門周圍膽管所致，表現為膽管周圍團塊狀病變，實質是IgG4硬化性膽管炎在肝門部的假瘤樣增大，組織學表現為多克隆漿細胞浸潤，有大量IgG4陽性漿細胞，夾雜淋巴細胞和嗜酸性粒細胞[5]，且該型激素治療有效。

3.2 肝炎性假瘤的磁共振診斷

因肝炎性假瘤組織學表現不一，相應的磁共振表現也較多樣化，結合本組病例，總結幾點相對特征性表現。（1）病灶大部分邊界清，有強化（表現為漸進性或持續性強化，且以環形強化較多見），少數合并大量凝固性壞死患者可表現為無強化。Sheng等[4]通過對25例肝炎性假瘤患者的影像學資料進行分析發現，漸進性強化更常見于非IgG4相關性肝炎性假瘤，延遲廓清少數可見，但幾乎都為IgG4相關性肝炎性假瘤。（2）病灶大部分DWI呈高信號，ADC圖呈高或稍高信號。而本研究中極少數病灶ADC圖呈低或稍低信號，我們認為可能與病灶內豐富的炎性細胞浸潤，水分子在細胞內外活動受限有關。（3）病灶內纖維分隔強化，結合相關報道認為該表現是診斷肝炎性假瘤較為特征性的征象[4，6]。（4）病灶呈類三角形在肝癌中少見，當兩者鑒別診斷較困難時，應首先考慮肝炎性假瘤。

3.3 肝炎性假瘤的鑒別診斷

磁共振對肝炎性假瘤雖具有重要的診斷價值，但仍需與以下疾病相鑒別。（1）肝癌：大部分患者有肝炎、肝硬化病史，腫瘤標志物AFP升高，在T2WI上肝癌信號較肝炎性假瘤高，增強后呈“快進快出”強化；而類三角形病灶及病灶內纖維分隔強化在肝癌中少見，后期隨訪肝癌進展快。（2）膽管細胞癌：該型CA199升高多見，可分為周圍型及肝門型，前者肝左葉多見，增強后呈花環樣向心性強化，強化欠均勻；后者常合并肝內膽管擴張，與肝炎性假瘤容易鑒別。（3）轉移瘤：多發常見，大小不一，AFP多正常，T2WI信號較肝炎性假瘤高；增強后多呈環形強化，典型患者可見“牛眼征”，病灶內多無纖維分隔強化，肝炎性假瘤同樣表現為環形強化，環壁通常＞2 mm[7]。（4）肝膿腫：成熟肝膿腫因有膿腔形成，T2WI信號較肝炎性假瘤明顯增高，膿腔DWI呈明顯高信號，ADC圖呈低信號，膿腫周邊水腫明顯，與肝炎性假瘤容易鑒別；對于不典型肝膿腫，水腫尚不明顯，未見明顯膿腔形成時鑒別困難，病灶T2WI信號高低，以及患者有無合并發熱、肝區疼痛等癥狀可協助鑒別。

綜上所述，肝炎性假瘤臨床少見，磁共振表現多樣，結合本組病例及相關文獻復習，可總結出相對特征性的磁共振表現，有助于提高對該病的認識。