神經刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉在高齡髖部手術患者中的應用

蔡定浩

江西省南昌市新建區中醫院 （江西南昌 330100）

下肢手術類型較多，包括糖尿病足手術、動脈血栓手術、股動脈瘤手術等，且高齡患者較為常見。當前，臨床上危重或高齡患者實施下肢手術時，麻醉管理具有一定難度。髖部手術患者通常存在呼吸系統疾病及循環系統疾病，圍手術期容易出現器官失代償，具有較高的麻醉風險。因此醫師應選擇正確麻醉方法，以提升術后恢復速度，減輕對患者全身狀況的影響。本研究探討神經刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉在高齡髖部手術患者中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月于江西省南昌市新建區中醫院行單側下肢手術的40例高齡患者，根據抽簽法分為試驗組和對照組，每組20例。試驗組男15例，女5例；年齡62～92歲，平均（70.56±1.68）歲。對照組男14例，女6例；年齡60～90歲，平均（70.52±1.54）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用硬膜外麻醉：穿刺點為L1-2或L2-3，實施硬膜外穿刺置管，試驗劑量無異常后使用1.5%利多卡因注射液[黑龍江哈爾濱醫大藥業有限公司；國藥準字H20044772；規格5 ml（鹽酸利多卡因40 mg，薄荷腦6.5 mg）]進行維持。

試驗組于神經刺激儀（德國貝朗公司，BL-4894235N型）定位下行腰叢-坐骨神經聯合阻滯：開放靜脈，行腰叢-坐骨神經聯合阻滯，予以患者1～2 mg咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字H20031037；規格2 ml：2 mg） 及0.025～0.05 mg 芬 太尼注射液[宜 昌人福藥業有限責任公司；國藥準字H20030199；規格2 mg（以C20H28N2O5計）]，并予以患者吸氧治療，密切監測患者呼吸情況；神經刺激初始電流為1 mA，神經刺激器頻率為1 Hz；將脊柱棘突連線交點及髂嵴最高點連線作為腰叢阻滯穿刺點，阻滯側旁開4.5 cm；于股骨大轉子到髂后上棘連線中點做一向下的垂線作為坐骨神經穿刺點，將骶髂關節、股骨大轉子及骶裂孔3點做標記，在前兩者連線中點做垂直線，與后兩者連線交點作為坐骨神經阻滯穿刺點；神經刺激電流從1 mA減至0.3 mA時，相應肌群仍有收縮，回抽無血后提供藥物注入。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組麻醉效果，包括鎮痛維持時間、麻醉起效時間、麻醉阻滯完成時間。（2）比較兩組低血壓、面色潮紅、藥物疹、神經損傷、腰痛等麻醉相關不良事件發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

試驗組鎮痛維持時間長于對照組，麻醉起效時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組麻醉阻滯完成時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

表1 兩組麻醉效果比較（min，±s）

組別 例數 鎮痛維持時間 麻醉起效時間 麻醉阻滯完成時間試驗組 20 770.66±50.35 8.22±1.24 12.03±1.32對照組 20 680.15±50.14 12.69±1.41 12.24±1.25 t 5.696 10.646 0.517 P 0.000 0.000 0.608

2.2 兩組麻醉相關不良事件比較

試驗組麻醉相關不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉相關不良事件比較[例（%）]

3 討論

髖部骨折多見于老年群體，臨床上通常對該病患者實施早期手術治療，但長時間臥床可導致較多并發癥，影響患者生命質量，因此患者應早期下床活動。既往臨床上應用硬膜外麻醉實施髖部手術，但當患者存在韌帶鈣化、脊柱畸形、凝血功能障礙時，將增加穿刺難度，影響麻醉效果[1]。

高齡患者因為椎管內間隙變窄，實施硬膜外注射會增加藥物擴散范圍，造成大范圍阻滯[2]。且實施硬膜外麻醉為節段性阻滯交感神經傳出纖維，可增加下肢血管擴張情況。高齡患者通常合并較多疾病，器官功能降低，血流動力學發生改變，可能出現硬膜外感染、硬膜外血腫、尿潴留、全脊髓麻醉、阻滯不全等情況，甚至在操作中損傷神經根，導致運動功能障礙及下肢感覺障礙等并發癥的發生[3]。實施全身麻醉會對患者心腦血管產生較大刺激，且高齡患者如存在肺部疾病，其術后可能無法將氣管順利拔除，增加肺部感染率及患者經濟壓力。于神經刺激儀定位下實施外周神經阻滯，神經刺激儀通過對周圍神經干進行刺激，使其所支配的神經收縮，同時麻醉醫師可以準確定位，在目標神經干周圍注入局部麻醉藥物。該方法能夠降低神經損傷率，提升穿刺成功率，減少傳統神經阻滯的弊端[4]。腰叢-坐骨神經阻滯需要大量的藥物實施局部麻醉，咪達唑侖及芬太尼對人體無明顯不良影響，且作用時間長，鎮痛效果顯著，在外周神經阻滯中應用效果滿意。且單側下肢阻滯不會對患者呼吸功能造成影響，能夠促進患者術后快速恢復[5]。

本研究結果顯示，試驗組鎮痛維持時間長于對照組，麻醉起效時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組麻醉阻滯完成時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組麻醉相關不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，高齡髖部手術患者于神經刺激儀定位下行腰叢-坐骨神經聯合阻滯麻醉，麻醉起效時間短，鎮痛維持時間久，且安全性較高。