縮減約束方案對ICU氣管插管患者非計劃性拔管及皮膚損傷的影響

章思敏，趙琳（通信作者）

南昌市第三醫院ICU （江西南昌 330006）

非計劃性拔管又稱意外拔管，指未經醫護人員同意擅自拔管或因醫護人員操作不當而導致的插管意外脫落[1]。非計劃性拔管會造成患者氣道損傷，使其分泌系統、呼吸系統以及循環系統發生紊亂，甚至會造成窒息、感染，導致患者病情加重。因此，通過強化ICU護理干預以減少非計劃性拔管，對ICU氣管插管患者具有重要意義。常規ICU護理主要通過身體約束降低非計劃性拔管率，但由于缺乏評估身體約束指征的工具，護理人員多根據以往經驗進行約束判斷，導致約束實施缺乏科學性、合理性，給患者造成不必要的皮膚損傷[2]?？s減約束方案是以患者為中心，根據其具體情況對身體約束指征進行分級決策，從而規范約束的方法。本研究探討縮減約束方案對ICU氣管插管患者非計劃性拔管及皮膚損傷的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月南昌市第三醫院收治的40例ICU氣管插管患者作為對照組，選取2018年2月至2019年1月南昌市第三醫院收治的40例ICU氣管插管患者作為觀察組。觀察組男23例，女17例；年齡28～65歲，平均（43.47±3.96）歲；插管時間5～31 d，平均（15.42±3.19）d。對照組男24例，女16例；年齡27～65歲，平均（43.72±3.83）歲；插管時間5～29 d，平均（15.72±3.43）d。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）約束前皮膚完整，無關節障礙及水腫；（3）患者及家屬均對本研究知情同意，且已簽署知情同意書。排除標準：（1）有精神病史或交流障礙患者；（2）有出血傾向或皮膚病患者；（3）氣管插管后行氣管切開患者。

1.2 方法

對照組采取常規約束護理流程及ICU防范護理措施。主要包括保證病房溫度、濕度適宜，維持病區衛生，并及時進行口腔護理，保持呼吸管道通暢；同時取得家屬同意使用約束帶（東莞市蒙泰護理用品有限公司，D-007）約束。

觀察組在對照組基礎上采取縮減約束方案。（1）成立小組，制定約束方案：成立由護士長、ICU?？谱o士以及熟悉約束流程的護士組成的ICU約束小組，參照約束決策輪，結合患者疾病史、用藥情況、心理狀況等氣管插管非計劃性拔管危險因素，制定非計劃性拔管縮減約束方案，包括無須約束、選擇替代措施、預防性約束、完全約束4種決策。（2）評估約束方案：無須約束，肌力≤2級，對置管目的完全理解，且意識正常，心態積極，樂于配合的患者；選擇替代措施，肌力＞2級，管路數量≥2條，對置管目的部分理解，壓力較大，心情焦慮，基本配合的患者；預防性約束，肌力＞2級，服用易引起精神癥狀藥物的患者；完全約束，肌力＞2級，管路數量≥2條，心理壓力大，感受到恐懼和焦慮，對置管目的不理解、不配合，服用易引起不良反應的鎮靜、鎮痛藥物的患者。（3）健康教育：及時告知患者約束的目的、作用以及可能出現的后果，使其做好充分的心理準備；對于采取選擇替代措施的患者，強化有效溝通，指導其觸摸管道所在位置，提高其對管道維護的認知與意識。（4）約束相關注意事項：情況觀察，約束2 h后對約束松緊帶，約束部位皮膚損傷情況，氣管插入與外余長度進行重點評估，對于出現約束肢體水腫患者，墊軟枕，抬高患肢，于約束帶內增加棉墊保護，若患者出現皮膚破損，于受損部位使用水膠體敷料透明貼進行粘貼，外加紗布保護，并更換約束部位；重新評估，定期對患者進行縮減方案的重新評估，對于未約束或選擇替代約束患者，出現肌力恢復、病情加重、意識模糊等情況時，需要及時進行約束，當患者病情出現好轉、意識逐漸恢復后，進行置管目的宣講，取得患者的理解配合，當處于理想鎮靜水平，且無拔管傾向后，即可解除約束。（5）約束后干預：記錄患者身體約束情況，并在交接時確認患者約束情況。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組身體約束率、非計劃性拔管率以及皮膚破損率。（2）比較兩組護理滿意度：自制滿意度調查問卷評估患者護理滿意度，Cronbach's α系數為0.849，重測效度為0.865，分為十分滿意、滿意以及不滿意3個級別，主要包括護理人員操作技能、服務態度、皮膚損傷情況等，分值100分，90分以上為十分滿意，60～89分為滿意，60分以下為不滿意，護理滿意度=（十分滿意例數+滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組身體約束、非計劃性拔管以及皮膚破損比較

觀察組身體約束率、非計劃性拔管率以及皮膚破損率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組身體約束、非計劃性拔管以及皮膚破損比較[例（%）]

2.2 兩組護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理滿意度比較

3 討論

氣管插管作為ICU患者輔助治療方式，已在臨床得到普遍應用。但實際應用過程中常因醫護人員的失誤或患者擅自拔管而出現非計劃性拔管，嚴重影響臨床治療措施的有效實施，且易引發醫患矛盾[3]。因此，加強氣管插管的科學護理，保障氣管插管安全具有重要意義。

臨床常規護理約束取決于醫護人員的經驗，易對患者皮膚造成不必要的損傷，在一定程度上增加患者痛苦[4]。而縮減約束方案是在常規約束的基礎上，對身體約束使用指征及時機進行分級決策，從而有效規范身體約束。本研究結果顯示，觀察組身體約束率、非計劃性拔管率以及皮膚破損率均低于對照組（P＜0.05），護理滿意度高于對照組（P＜0.05），提示縮減約束方案可有效降低ICU氣管插管患者身體約束率，減少非計劃性拔管及皮膚破損的發生，提升患者滿意度?？s減約束方案的優勢在于明確身體約束指征，對拔管可能性進行科學評估，有利于醫護人員選擇恰當的約束方法，避免無效約束的發生，有效降低約束率，減輕患者不必要的生理痛苦[5-6]。同時通過進行非計劃性拔管危險因素評估，篩選出高危患者，進行重點觀察，從而避免因醫護人員疏忽而導致的拔管；此外，采取替代性措施，不僅提高了患者對管路的認知，而且增強了患者的管路維護意識，進而減少了意外拔管的發生。實施約束方案后，給予寬度適宜、柔軟、透氣的約束帶，并根據患者情況調整松緊度，能夠增大約束面積，減少約束過程中的摩擦，保持約束部位干燥，從而降低患者約束部位皮膚破損發生率。

綜上所述，縮減約束方案可有效降低ICU氣管插管患者身體約束率，減少非計劃性拔管及皮膚破損的發生，提升患者滿意度。