張呂夫痰瘀同治汗病的驗案舉隅

【摘? 要】汗病是各年齡段、多種疾病中均可見到的一種常見癥狀。張呂夫主任使用痰瘀同治的方法治療該病獲得較好的療效。本文通過分析張呂夫主任的經驗方，旨在學習與分享其治療汗病的經驗。

【關鍵詞】張呂夫;痰瘀同治;汗病;驗案

【中圖分類號】R47????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0002-02

【Abstract】Hidrotopathicis a common symptom that can be seen in various age groups and multiple disease。Director Lvfu Zhang use the method of treating phlegm and blood stasis together to treat the disease obtains better curative effect。This chaoter through analysis the empirical formulas of Director Lvfu Zhang，To learn and share experinces in the treatment of hidrotopathic。

【Keywords】Lvfu Zhang;improve blood circulation and disperse stasis;clearing Heat and eliminating Dampness;Hidrotopathic;proved cases

汗病有自汗、盜汗之分，本文著重論述盜汗，盜汗是中醫的一個病證名，是以入睡后汗出異常，醒后汗泄即止為特征的一種病征。中醫對盜汗很早就有比較深刻的認識，在春秋戰國時期成書的《黃帝內經》中稱為“寢汗”， 通俗而言，是指人入睡后出汗，睡醒后汗止的情況。《明醫指掌·自汗盜汗心汗證》云：“盜汗者，睡而出，覺而收，如寇盜然，故以名之”。到了漢代，張仲景在《金匱要略》一書中，形象地用“盜汗”來命名人們在睡夢中出汗這種病癥。自此以后，歷代醫家均沿用此名。

張呂夫主任，北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院主任醫師，從事臨床工作60余年，臨證經驗豐富。在治療汗癥方面，張主任認為本病一部分由于陰虛、血虛、血熱、陽虛所致、還有一部分屬于濕熱痰瘀互結所致，臨床治療時應辨證施治。

1? 古代文獻研究

盜汗，多歸于陰虛，如《醫學心悟·自汗盜汗》言：“其盜汗癥，傷寒邪客少陽則有之，外此悉數陰虛”。又《醫學正傳·汗證》：“盜汗者，寢中而通身如浴，覺來方知，屬陰虛，營血之所主也。大抵自汗宜補陽調衛，盜汗宜補陰降火。”我在和張呂夫主任跟師出診中發現，盜汗又非全是陰虛，有部分病人采用滋陰方法治療后，癥狀非但沒有緩解，還出現了加重或其他不適癥狀。張景岳《景岳全書·汗證》曾說： “ 不得謂盜汗必屬陰虛也”，“盜汗亦多陽虛也”。王清任之《醫林改錯》中有謂：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯。”補充了針對血瘀所致自汗、盜汗的治療方藥。所以，如果辨證不準，很易錯治。

2? 病因病機

《黃帝內經》中指出：“陽加于陰謂之汗”。從汗出的內在機制來看，張仲景指出汗出是受營衛二氣相互影響且不斷彼此作用的結果。腎主五液，入心為汗。汗為心之液，由精氣所化生，不可過泄。氣是一種至精至微的物質，是構成自然萬物的原始材料。精是精微的能夠運動變化的氣，是形成天地萬物和人類的精微物質。人的生命機能來源于人的形體，人的形體又依靠攝取自然界的一定物質才能生存。先天之精氣來源于父母生殖之精，后天之精氣分為天氣和谷氣，天氣依賴肺的呼吸功能進入人體，谷氣是飲食物中的營養物質，依靠胃的腐熟，脾的運化，將飲食物的陰陽成分化生為能被人體利用的水谷精微。脾的主要生理功能是主運化、升清和統攝血液。脾運化水谷、運化水液的作用，若脾的運化功能減退，水液不能布散而停滯體內，就可產生濕、痰、飲等病理產物，或發為水腫。這就是我們所說的脾虛生濕、脾為生痰之源和脾虛水腫的發生機理。水濕痰飲同源而異流，分之為四，合則為一，均是人體的津液在輸布和排泄過程中發生障礙，停留于體內而形成的病理產物。濕聚為水，積水成飲，飲凝成痰。水濕停滯，痰飲內生，阻滯氣機，可形成瘀;而瘀血內阻亦可影響津液的代謝而形成水濕、痰飲，所謂“血不利則為水”是也。脾屬太陰，屬陰中之至陰，性喜溫燥而惡寒濕，號稱陰土，脾居人體之中，轉運上下，又稱樞軸。但坤軸之旋運，賴陽氣之溫煦。水濕痰飲瘀既是病理產物又是致病因素，這些病理產物多屬陰邪，易困于脾土，導致脾的功能減退。在五行關系中，土生金，脾主四肢、肌肉，肺在體合皮，若脾的功能減弱，母病及子，則肺的功能減退，肺宣發衛氣，控制汗孔開合功能減弱，導致汗出異常。

3 經驗方分析

血府三仁湯是張主任臨床使用頻率非常高的一個方劑，它是由血府逐瘀湯和三仁湯加減化裁而成，其組成為：桃仁、紅花、川芎、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地、苦杏仁、豆蔻、生薏苡仁、厚樸、法半夏、滑石、淡竹葉、甘草。

血府逐瘀湯，出自《醫林改錯》：“頭痛，胸痛，胸不任物，胸任重物，天亮出汗，食自胸右下，心里熱（名曰燈籠病），瞀悶，急躁，夜睡夢多，呃逆，飲水即嗆，不眠，小兒夜啼，心跳心忙，夜不安，俗言肝氣病，干嘔，晚發一陣熱。”本方具有活血化瘀，行氣止痛之功效。主治胸中血瘀證。三仁湯，出自《溫病條辨》卷1：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，長夏深秋冬日同法，三仁湯主之。”三仁湯具有宣暢氣機，清利濕熱之功效。主治濕溫初起及暑溫夾濕之濕重于熱證。頭痛惡寒，身重疼痛，肢體倦怠，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，苔白不渴，脈弦細而濡。全方一共十八味藥，其中歸肝經的有8味藥物，歸胃經的有8味，歸脾經的有7味，歸肺經的有7味，歸心經的有6味，歸大腸經的有3味，歸腎經的有2味，歸小腸經的有1味，歸膀胱經有1味。從藥物歸經上看，五臟六腑中臟均有涉及，腑包含了胃、大腸、小腸經，說明本方治療范圍極廣，適用于痰瘀互結，氣機升降失司所致各種疾病。再從五行上看，木、火、土、金、水均有覆蓋，側重點在肝、胃，也就是木土兩方面，在中醫基礎理論中，肝主疏泄在人體生理活動中的主要作用一是調暢氣機，及調節氣的升降出入運動。升降出入是氣化作用的基本形式。人體臟腑經絡、氣血津液、營衛陰陽，無不賴氣機升降出入而相互聯系。因此，肝臟的疏泄功能正常，則氣機調暢、氣血和調、經絡通利。

二是促進消化吸收。脾主運化，胃主受納，肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要條件。肝對脾胃消化吸收功能的促進作用，是通過協調脾胃協調脾胃的氣機升降，和分泌、排泄膽汁而實現的。脾升胃降構成了脾胃的消化運動，肝的疏泄功能正常，是保持脾胃升降樞紐能夠協調不紊的重要條件肝屬木，脾屬土，土得木而達。《血證論.臟腑病機論》：“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”。

4 驗案舉隅

沈某亭，男，53歲。2019年1月17日初診。主訴盜汗、自汗3月余，每天夜間需更換兩身衣服，冬日里僅蓋一床薄被且雙腳外露，平素腰背酸痛，雙膝無力，陣發心慌，無胸痛、氣短等其他不適，食欲好，小便可，便溏，眠差，入睡困難。舌邊嫩紅，中有裂紋，苔白膩，脈沉緩無力。既往腰肌勞損、網球肘病史。經人介紹至張主任門診就診。中醫診斷：盜汗病;汗病;腰痛病。中醫辨證：脾腎兩虛、痰瘀內阻。治以健脾益腎，祛濕化痰，活血化瘀。予桃仁10g、紅花10g、赤芍10g 、川芎10g、柴胡10g、桔梗10g、枳殼10g、牛膝10g、當歸10g 、生地黃10g、法半夏10g、厚樸10g、苦杏仁10g、豆蔻（后下）10g、滑石（先煎）30g、淡竹葉10g、秦艽10g、甘草10g、合歡皮10g、淫羊藿10g、黃芪30g、浮小麥30g、生龍骨（先煎）30g、生牡蠣（先煎）30g、生姜3片、大棗5枚。共七劑水煎服，每日兩次。

2019.1.24復診，患者訴服藥后盜汗略有緩解，仍然有自汗。舌質紅，中有裂紋，苔白膩，脈沉緩，張主任指示：效不更方，再予7付煎服，每日2次。

2019.1.31三診，患者自訴自汗明顯緩解，仍有盜汗，但夜間盜汗的程度較前有明顯好轉，初診時每晚盜汗需要更換兩次衣服，服藥至今每晚更換衣服次數減少到一次，自覺精力較前充沛，仍有腰背酸痛不適，觀患者舌質紅，苔白略膩，脈緩細。張主任指示：通絡止痛之法，方中佐加牡丹皮10g入藥同煎。

2019.2.14四診，春節期間，患者自行停藥，汗癥未反復，此次就診訴因過年，生活作息混亂，導致外感，初診時其他癥狀均明顯改善。舌質紅，苔白，脈緩，在原方中佐加麻黃2g，桂枝10g。

5 小結

汗病在西醫學中多見于結核、腫瘤、甲狀腺機能亢進、更年期綜合癥、慢性肺結節病、系統性紅斑狼瘡等疾病。但，臨床也有很大一部分發病原因不清、輔助檢查無異常的患者，長期受盜汗影響，導致睡眠及生活質量下降。

痰瘀是一種內生的有別于痰飲和/或瘀血的致病力更強的致病因素[1]。痰是津液不化的病理產物，瘀是血運不暢或離經之血著而不去的病理表現。痰濁粘滯，阻滯氣機，或痰濁阻滯脈絡，影響氣血運行，血運不暢，因痰致瘀，形成痰瘀交結。若瘀血內停，氣機失調，影響津液輸布代謝，致痰濁內生，因瘀致痰，形成痰瘀互結。痰瘀病邪屬陰邪，黏膩重濁，易結絡脈，痰瘀入絡，痰瘀病邪內阻，氣血運行不暢，臟腑失于濡養，或痰瘀病邪阻滯臟腑經脈，導致臟腑功能失調，痰瘀病邪更盛，因果循環，如此反復，痰瘀病邪趨里入深。

鄧鐵濤教授曾在治療冠心病時，提出冠心病本虛標實、有痰致瘀、痰瘀相關的病機，認為痰是瘀的初級階段，瘀是痰濁的進一步發展，這一理論在心血管疾病臨川治療中，取得較好療效[2]。在治療神經性疾患時，主要抓住“痰”、“瘀”兩端，提出“治痰要治血，血活則痰化”的觀點[3]。

痰瘀致病需分清痰為主，或瘀為主，或痰瘀同治。痰瘀致病多屬本虛標實，治療時還應注意調暢氣機，氣機通暢有助于痰瘀的消除，減少痰瘀的生成。《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰者而治氣，氣順則一身津液也隨氣而順矣。”《血證論》：“凡治血必調氣，使氣不為治病，而為血之用，斯得之矣。”在祛邪的同時，注意扶正，這例病案，病位在脾、腎，根本在于脾腎的功能失調，扶正就要從這兩個臟腑入手，健脾醒脾，使水液運化，補腎益腎，使精微物質貯藏。脾腎功能正常，水液運化代謝正常，則陰平陽秘。

參考文獻

[1] 郭榮娟，王椿野，趙振武，董洪坦，李新龍，李麒豫.痰瘀致病的新認識[J].環球中醫藥，2013，26（2）：115-116

[2] 李輝，邱仕君.鄧鐵濤教授對“痰瘀相關”理論的闡釋和發揮[J].湖北民族學院學報（醫學版），2005，22（1）：45-47

[3] 阮興秋，王志英.痰瘀相關輪辨治內科疑難雜病臨床應用概要[J].遼寧中醫藥大學學報，2009，11（3）：44-45

作者簡介：

曹慶茗（1981-），女（漢族），本科學歷，主治醫師。研究方向：中醫、針灸。