手術(shù)治療高血壓腦出血，時機(jī)怎么選

陳亮　楊秀明

【中圖分類號】R197??????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0048-02

高血壓病通常都會讓腦部的小動脈發(fā)生病理性的一些變化，其中突出的表現(xiàn)是這些小動脈上的管壁會發(fā)生纖維樣或者玻璃樣變性與局灶性發(fā)生出血、缺血或者是壞死等這樣會讓血管壁的彈性減弱，在局部出現(xiàn)擴(kuò)張，還有可能微小動脈瘤在這時形成。腦出血是高血壓疾病中最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。

一、典型的癥狀

高血壓性的腦出血會經(jīng)常在血壓控制欠佳時發(fā)生，情緒激動、用力排便及劇烈活動等常識誘發(fā)因素，發(fā)病的時候往往比較急，差不多在幾分鐘或者幾小時的時間里病情就可以發(fā)展到一個高峰。臨床上的表現(xiàn)會根據(jù)出血的部位、出血的血量以及全身的情況等因素各不相同。

一般正常發(fā)病的時候患者會感覺到劇烈的頭痛、惡心、嘔吐，而且在同時大多數(shù)還會伴有躁動、嗜睡、嚴(yán)重者會出現(xiàn)昏迷。血腫位于功能區(qū)會出現(xiàn)偏癱、失語等癥狀，血腫量較少時瞳孔無顯著改變，隨著血腫量增加，甚至腦疝形成壓破動眼神經(jīng)可出現(xiàn)瞳孔散大等，意識加深，常常伴隨心率減慢，血壓升高，還會出現(xiàn)呼吸障礙等臨床表現(xiàn)。

二、診斷依據(jù)

中老年的高血壓患者在進(jìn)行活動或者情緒過于激動的時候突然引發(fā)病情，并且立即會出現(xiàn)偏癱、失語等一些局灶性的神經(jīng)功能缺失障礙，還會出現(xiàn)嚴(yán)重的頭疼、嘔吐或者意識上出現(xiàn)障礙，這種情況很有可能是腦出血，可以通過CT進(jìn)行檢查然后確診。

三、高血壓腦出血的治療

（一）藥物治療

1. 對高血壓進(jìn)行控制

對于高血壓腦出血的患者，應(yīng)該在第一時間使用適合的降壓藥物將過高的血壓控制住，但是整個降壓的過程不可以太快或者降壓降到太低。在急性期之后可以通過一些藥物對血壓進(jìn)行控制。

2. 對腦水腫以及顱內(nèi)壓進(jìn)行控制

在腦出血的四十八小時之后水腫的情況會到達(dá)一個高峰，在維持了三日到五日甚至更長時間之后會慢慢的消失。腦水腫會讓顱內(nèi)壓變高還會引發(fā)腦疝，這是主要的腦出血死因。所以腦出血在急性期處理的重要環(huán)節(jié)就是對顱內(nèi)壓進(jìn)行降低。通常我們會使用百分之二十的甘露醇或者甘油果糖脫水，必要時利尿劑或者使用人血白蛋白抗腦水腫。

3. 凝血藥與止血藥的使用

正常情況下腦內(nèi)動脈的出血是很難通過藥物進(jìn)行止血的，并且出血的部位再次發(fā)生出血的狀況并不多見。所以如果需要藥物介入，可以在早期使用一些像止血壞酸這一類的抗纖溶藥物。也比較推薦使用立止血。

4. 營養(yǎng)神經(jīng)及促醒治療

臨床上常使用胞磷膽堿鈉、神經(jīng)節(jié)苷脂等營養(yǎng)神經(jīng)，對昏迷患者可使用醒腦靜注射液促醒等治療。

5.預(yù)防及應(yīng)對各種并發(fā)癥

腦出血患者易并發(fā)肺部感染，應(yīng)激性消化道出血，深靜脈血栓及營養(yǎng)不良對營養(yǎng)與（使用脫水機(jī)利尿劑后）水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥

（二）手術(shù)治療

1. 小骨窗血腫清除

對于出血位于較淺表部位，在顯微鏡輔導(dǎo)下行小骨窗血腫清除是一種創(chuàng)傷較小，療效顯著等手術(shù)方式。

2. 開顱血腫清除+去骨瓣減壓

這種手術(shù)在占位效應(yīng)明顯，出血量多，常腦疝形成，且預(yù)計術(shù)后水腫明顯時，經(jīng)常采用的一種手術(shù)方案，該手術(shù)特點(diǎn)是降低顱內(nèi)壓效果明顯。

3.血腫鉆孔引流

常常在CT等定位下行鉆孔引流術(shù)，該術(shù)式最大優(yōu)勢是創(chuàng)傷小，手術(shù)費(fèi)用低廉，對于血腫較深、年齡大、基礎(chǔ)基本多不能耐受全麻打擊等病人尤為適用。

4.腦室鉆孔外引流術(shù)

腦出血常常破入腦室或單純性腦室出血，可因?qū)е录毙怨Ｗ栊阅X積水而危及生命，腦室鉆孔外引流術(shù)就能解決這種危險。

5.神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用前景廣闊，是神經(jīng)外科中蓬勃發(fā)展的新領(lǐng)域，具有創(chuàng)傷小，視野佳，并發(fā)癥少等優(yōu)勢，是腦出血手術(shù)治療一大發(fā)展趨勢。

三、選好最佳手術(shù)時機(jī)

高血壓腦出血一般在發(fā)病之后的數(shù)分鐘到30分鐘之間達(dá)到高峰期，大部分6小時內(nèi)出血不再增加，存在部分腦出血在發(fā)病數(shù)天后仍有增加的情況。一般而言少量出血，不需要特殊處理，完全能自行吸收，中大量出血時，需手術(shù)治療并脫水等綜合治療。

根據(jù)中國腦出血手術(shù)推薦意見：

1、腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫，會微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。

2、發(fā)病72h內(nèi)，血腫體積20—40ml，且GCS評分>或=9分，在有條件醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流血腫。

3、對于40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可行考慮微創(chuàng)。當(dāng)然對于腦疝已形成，且預(yù)計腦水腫嚴(yán)重的患者則建議行血腫清除+去骨瓣減手術(shù)方式。

4、出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血，無論有無腦室梗阻至腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。

當(dāng)然，對于不能確定是高血壓因素導(dǎo)致腦出血，手術(shù)前有必要行相關(guān)（MRA、CTA、DSA）檢查，排除動脈瘤、血管畸形等疾病。

手術(shù)為高血壓腦出血的治療提供了一把寶劍，但只有把握好了手術(shù)時機(jī)及手術(shù)方式才能將發(fā)揮利劍的最大威力，提高腦出血患者的死亡率，降低患者致殘率，改善患者的生活質(zhì)量。