一例膿毒癥患者抗感染的治療病例分析

何蕓　張麗麗　王汝衛(wèi)　袁君

【摘? 要】目的：對膿毒癥患者抗感染治療的過程，進行抗菌藥物調整。方法：選取1例膿毒癥患者，對抗感染過程進行抗菌藥物調整分析。結果：根據(jù)患者的疾病特點對抗菌藥物進行適當調整，使其達到有效血藥濃度。結論：通過抗感染的治療分析，為臨床提供藥學服務，促進合理用藥。

【關鍵詞】膿毒癥;腹腔感染;多重耐藥菌

【中圖分類號】R95????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0078-01

膿毒癥是感染性疾病最嚴重表現(xiàn)之一，可引發(fā)全身炎癥反應綜合征、多器官臟器功能衰竭、彌散性血管內凝血（DIC）等危及生命的并發(fā)癥，顯著提高患者的病死率。膿毒癥的病死率約為 25%，如并發(fā)膿毒性休克，患者的病死率可高達80%[1]。同時隨著廣譜抗生素的大量應用，G-桿菌的耐藥現(xiàn)象也日趨嚴重，給臨床抗感染治療帶來了巨大的挑戰(zhàn)。本文就一例膿毒癥患者抗感染方案進行分析，旨在為臨床合理用藥提供思路。

1臨床資料

患者納某，66歲，男性，主因“進飲食后噯氣嗆咳1月余，加重半月”收住胃腸外科。5月16日，全麻下行“賁門癌根治術，全胃切除，食道空腸R-XY吻合，區(qū)域淋巴結清掃術”。術前治療給予哌拉西林他唑巴坦3g ivgtt Q8H治療，術后抗感染藥物治療同前。治療三天后，引流管出現(xiàn)黑褐色的引流液，考慮是十二指腸殘端瘺，給予升級抗菌藥物亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合替考拉寧抗感染治療，并于5月20日行“剖腹探查術，十二指腸殘端漏，腹腔沖洗引流術”，術程順利。手術3小時，術中出血100ml，補充晶體2000ml，膠體1000ml，尿量500ml，考慮術程長，感染較重，轉入ICU科室治療。

入院查體：患者麻醉未蘇醒，雙側瞳孔等大等圓，心率103次/分，血壓94/61mmhg，經(jīng)皮血氧飽和度89%，聽診雙肺呼吸音低，聞及散在濕性啰音，心律齊，腹部傷口腹帶加壓包扎，術區(qū)引流管有少量淡血性液體。APACHEII評分19分，SOFA評分3分。

輔助檢查：胸部CT提示：1、雙肺間質性改變 2、右肺上葉纖維增殖鈣化灶及索條影，考慮陳舊性結核 3、雙肺炎癥 4、冠狀動脈壁鈣化5、雙側胸腔積液。

實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 17.39*109/L，LYM 14.7%，NEUT#12.77*109/L。NT-proBNP 851.23pg/ml，PCT 0.5<=PCT<2，血氣：PH 7.14，PCO2 59.4mmhg，HCO3- 20.0mmol/l，Glu 6.4 mmol/l，凝血功能：FIB 6.607g/l，D-D 9.95mg/l，肝腎功：AST 100.1U/L，ALT 108.2 U/L，CREA 92.5umol/L。

轉入診斷：1.膿毒癥 2.肺部感染 3.急性彌漫性腹膜炎 十二指腸殘端瘺4.腹腔感染 5.賁門癌根治術 6.高血壓。

2抗感染治療經(jīng)過

患者初始抗感染方案給予亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合替考拉寧治療，同時送檢引流液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等微生物學檢查。5月21日腹腔引流液培養(yǎng)為白色念珠菌感染，結合藥敏試驗結果加用伏立康唑首日400mh，Q12H，維持劑量300mg，Q12H。5月23日患者雖然體溫有所下降，但是血象持續(xù)性升高，CT提示肺部感染進一步加重。5月27日，腹腔引流液一般細菌培養(yǎng)及鑒定結果為革蘭氏陰性菌，同時考慮替考拉寧已使用一周，結合患者的體溫、血象均下降，停用替考拉寧。5月28日痰培養(yǎng)結果為革蘭氏陰性桿菌3+，繼續(xù)應用亞胺培南西司他丁聯(lián)合伏立康唑治療。

3藥師分析與建議

由于患者短時間內行二次手術，并存在十二指腸殘端瘺，擴散至腹膜腔內，手術時間3小時，急查血常規(guī)白細胞17.39*109/L，PCT 0.5<=PCT<2，胸部CT提示：雙肺間質性改變、雙肺炎癥、雙側胸腔積液。腹腔感染結合肺部感染診斷明確，且腹腔感染嚴重。術后引起腸吻合口瘺并發(fā)腹腔感染，病原菌可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染，多為耐藥菌，如產ESBL的大腸埃希菌，銅綠假單胞菌等[2]。對于腹腔內嚴重感染的治療原則應在給與抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲取病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據(jù)，需要盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療應選用能覆蓋革蘭氏陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。因此建議經(jīng)驗治療給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合替考拉寧。該患者感染方面從呼吸、凝血以及循環(huán)方面均控制不佳，考慮感染較重，其因素很多，可有原發(fā)腫瘤因素，自身免疫力低，機體呈現(xiàn)不抵抗狀態(tài)，易并發(fā)感染，且不能排除全身炎癥反應所致的感染。《抗菌藥物臨床應用指導原則2015版》對于腹腔感染經(jīng)驗用藥明確指出：對于重度患者來說可選頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他汀、美羅培南、第三代頭孢或第四代頭孢菌素類+甲硝唑、環(huán)丙沙星+甲硝唑、替加環(huán)素（可用于中重度有耐藥危險因素的腹腔感染）[3]。臨床選用亞胺培南西司他丁可以覆蓋非典型微生物（軍團體、衣原體、支原體等）、大部分革蘭氏陰性桿菌和一小部分革蘭氏陽性需氧菌，為確保覆蓋所有可能的病原菌，可加用替考拉寧廣譜覆蓋革蘭陽性需氧菌。該患者為短期內二次手術特殊人群，血象WBC 17.39*109/L，體溫38℃、PCT值高出正常值，胸部CT提示雙肺炎癥，考慮感染較重。轉入第二天，腹腔引流液一般細菌培養(yǎng)及鑒定根據(jù)藥敏試驗加用伏立康唑首日400mg qd，由于患者體重超過80KG，體型較大，建議維持劑量300mg qd。感染明確，由于患者感染重，起病急，適宜靜脈滴注給予伏立康唑抗真菌治療。伏立康唑是三唑類抗真菌藥物，對念珠菌血癥及念珠菌數(shù)所知播散性皮膚感染、腹腔及傷口感染都有很好的治療效果。由于該患者氣管插管，有應急性預防潰瘍指正，便給予奧美拉唑注射液抑酸，但是伏立康唑與奧美拉唑注射液之間存有相互作用，因伏立康唑在體內通過CYP450同工酶CYP2C19，CYP2C9和CYP3A4代謝。其中，CYP2C19是伏立康唑在體內的主要代謝酶，奧美拉唑是CYP2C19酶的抑制劑，同時也是CYP2C19的底物。而伏立康唑抑制CYP2C19的活性，從而使奧美拉唑在體內的代謝減慢，使其血藥濃度上升近一倍多，因此伏立康唑和奧美拉唑聯(lián)合使用的時候，藥師建議奧美拉唑注射液使用時劑量減半，臨床由奧美拉唑40mg bid更改為40mg qd。然奧美拉唑也會小幅度的影響伏立康唑的血藥濃度，但不影響藥物的臨床療效，也不會增加藥物的不良反應，臨床意義不大，建議無需調整伏立康唑的劑量[4]。

5月27日患者體溫、血象逐漸下降趨勢，同時腹腔引流液一般細菌培養(yǎng)及鑒定結果為革蘭氏陰性菌，考慮替考拉寧患者已使用一周，結合患者臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可停用替考拉寧，以減少抗菌藥物的耐藥性。而后，患者轉入胃腸外科繼續(xù)治療。

4總結與體會

感染性疾病是臨床的常見疾病，涉及臨床各個科室。隨著耐藥菌的不斷出現(xiàn)，使臨床抗感染治療更加充滿挑戰(zhàn)性。該患者長期應用抗菌藥物，且自身抵抗力也在慢慢下降，患者的低蛋白癥，可導致雙肺滲出增多，耐藥菌產生的可能就更大。為此臨床藥師更應該提高自我綜合能力，要不斷的學習，更新藥學知識，積極參與到臨床一線，熟悉臨床常見的各種感染，及致病菌及耐藥性的變遷，了解抗菌藥物的臨床應用于管理規(guī)定及國內外治療指南，在藥學服務中充分發(fā)揮在合理用藥中的作用，使臨床用藥更加安全、有效、經(jīng)濟、合理。

參考文獻：

[1]胡皓夫.兒童嚴重膿毒癥及感染性休克血管活性藥物的應用評價.[J].中國全科醫(yī)學，2009，12（2B）：265-268.

[2]王鳳霞，胡志東.2010年臨床腹腔感染患者病原菌的分布及耐藥性分析[J] .中國全科醫(yī)學，2011，6（14）：1864-1866 。

[3]抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）

[4]章袁，朱立勤. 伏立康唑與奧美拉唑聯(lián)合應用的藥物間相互作用研究[A].中國新藥雜志2017 ， 26（17） ：2097-2100。