張慶治療外感咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)

張瑞　黎容剛　李鳳　王鳳杰　張慶

【摘? 要】咳嗽是中醫(yī)內(nèi)科門診的常見病證，也是肺系疾病最常見的臨床癥狀，外感或內(nèi)傷，導(dǎo)致肺氣失于宣發(fā)或肅降，則肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽。張慶老師長(zhǎng)期從事中醫(yī)臨床工作，對(duì)外感咳嗽的中醫(yī)治療頗有心得。認(rèn)為外感咳嗽以邪實(shí)為主，治療故以祛除外邪為主，邪去則正安;風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，風(fēng)邪兼夾他邪為患而咳嗽，在治療上因勢(shì)利導(dǎo)，用藥以風(fēng)藥?kù)钚埃_宣肺氣為要;以干咳為主的外感咳嗽，燥邪是重要的致病因素，治以輕宣外燥，佐以潤(rùn)肺止咳之品;同時(shí)從臟腑理論出發(fā)，主張治療外感咳嗽不離于肺，肺、咽喉、鼻多靶點(diǎn)同病同治，其中外感咳嗽合并喉咽疾患者，常配伍“六味湯”祛風(fēng)利咽。整體與局部同治，最終祛除外邪，恢復(fù)肺臟宣發(fā)和肅降的生理功能。

【關(guān)鍵詞】外感咳嗽;風(fēng)邪;燥邪;中醫(yī)藥

【中圖分類號(hào)】R256.11????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1004-7484（2019）06-0101-02

張慶是中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，成都市健康專業(yè)委員會(huì)委員，四川省名中醫(yī)，成都市第四批中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承教育指導(dǎo)老師。張慶老師具有多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療內(nèi)科雜病。

咳嗽是中醫(yī)內(nèi)科門診的常見病證，是肺系疾病最常見的臨床癥狀，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為咳嗽是肺的病變，《素問·宣明五氣論》說(shuō)：“肺為咳。” 張慶老師認(rèn)為，外感咳嗽以邪實(shí)為主，治療以祛除外邪為要，邪去則正安;其中風(fēng)邪為百病之長(zhǎng)，外感咳嗽多因風(fēng)邪兼夾他邪為患，治療上重視因勢(shì)利導(dǎo)，用藥善以風(fēng)藥開宣肺氣;以干咳為主的外感咳嗽，燥邪是重要的致病因素，治療以輕宣外燥為主，佐以潤(rùn)肺止咳之品;以臟腑理論為基礎(chǔ)，主張治療外感咳嗽不離于肺，肺、咽喉、鼻多靶點(diǎn)同病同治，其中外感咳嗽合并喉咽疾患者，常配伍“六味湯”祛風(fēng)利咽。整體與局部同治，最終祛除外邪，恢復(fù)肺臟宣發(fā)和肅降的生理功能，則咳嗽自止。

1中醫(yī)對(duì)外感咳嗽的認(rèn)識(shí)

咳嗽是一個(gè)以癥狀命名的病證，凡是以咳嗽作為主要臨床表現(xiàn)者，都可以診斷為咳嗽，但須除外因肺脹、肺癰、肺癆而有咳嗽表現(xiàn)者。

《素問·宣明五氣論》：“肺為咳。”明代張景岳認(rèn)為“則咳嗽之要，止惟二證……一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣。”《景岳全書·咳嗽》：“外感之咳，其來(lái)在肺，故必由肺以及臟，此肺為本而臟為標(biāo)也。”外感咳嗽主要是由于風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪犯肺所致1。感受六淫之邪，邪氣內(nèi)舍于肺，肺氣上逆而咳嗽起，外感咳嗽通常起病急，病程短，兼有相應(yīng)的外感癥狀。

外感六淫均能致人咳嗽，風(fēng)邪咳嗽：咳嗽鼻塞噴嚏，咽癢，或痙攣性咳嗽，語(yǔ)未竟而咳。寒邪咳嗽：咳嗽，聲音嘶啞，頭頸強(qiáng)痛，形寒怯冷，或遇寒而咳甚。濕邪傷肺：咳嗽而身體沉重，頭昏如蒙，肢體骨節(jié)酸痛。燥邪傷肺：咳嗽，干咳無(wú)痰或痰少難以咯出，口干舌燥鼻腔干燥。火熱傷肺：咳嗽痰液粘稠難出或痰中帶血，咽喉腫痛，心煩口干，尿赤。六淫邪氣單獨(dú)致病者少，往往是兩種或兩種以上外邪兼夾致病傷人。

2西醫(yī)對(duì)咳嗽認(rèn)識(shí)

近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)咳嗽所發(fā)生的時(shí)間將咳嗽分為3類：急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亞急性咳嗽為3～8周， 慢性咳嗽﹥8周。急性咳嗽的常見病因主要有普通感冒和急性氣管-支氣管炎;亞急性咳嗽最常見的病因?yàn)楦腥竞罂人裕≒IC），咳嗽變異型哮喘 （CVA）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 （EB）、上氣道咳嗽綜合征 （UACS）等;慢性咳嗽的病因較多，根據(jù)胸部X線檢查有無(wú)異常通常分為兩類：一類為肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等X線胸片有明確病變者， 另一類為以咳嗽為主要或唯一癥狀且X線胸片無(wú)明顯異常者， 即通常所說(shuō)的慢性咳嗽，主要有咳嗽變異型哮喘 （CVA） 、上氣道咳嗽綜合征 （UACS） 、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎 （EB） 、胃食管反流性咳嗽 （GERC） 、變應(yīng)性咳嗽 （AC） 等， 另外，心理性咳嗽及慢性咳嗽高敏綜合癥也以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)2。

3外感咳嗽的辨治

3.1風(fēng)邪是外感咳嗽的主因，治療以祛風(fēng)宣肺為主

“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，為陽(yáng)邪、性開泄、易襲陽(yáng)位，善行而數(shù)變”，張慶老師認(rèn)為，在外感咳嗽中，多以風(fēng)為先導(dǎo)，挾寒、熱、燥等外邪從口鼻或皮毛入侵，導(dǎo)致肺氣失于宣發(fā)與肅降，肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽。以風(fēng)邪為主的咳嗽，多具有陣發(fā)性、攣急性、咽癢的風(fēng)動(dòng)性特點(diǎn)3;臨床有偏寒偏熱之不同，其中風(fēng)寒咳嗽癥見咳嗽，惡寒頭痛，痰白稀薄，咽癢，鼻塞噴嚏，流清涕，骨節(jié)酸痛，或有發(fā)熱，舌苔白，脈浮。治以三拗湯、止嗽散、杏蘇散、二陳湯等加減，主要以桂枝、荊芥、防風(fēng)、紫蘇等藥以宣透表邪;以杏仁、白前、桔梗溫肺化痰止咳，宣降肺氣;以枳殼、陳皮、半夏、茯苓理氣化痰。若表邪重或兼喘者需用麻黃，年老或年幼者多用炙麻黃絨，風(fēng)寒挾濕需加羌活、蒼術(shù);若兼氣虛者，可加黨參;若風(fēng)寒外束，肺熱壅盛，癥見咳嗽氣逆而喘，惡寒鼻塞，身熱，痰黃舌紅脈滑數(shù)者，為外寒內(nèi)熱，宜用麻杏石甘湯加減。

風(fēng)熱咳嗽癥見咳嗽痰黃或稠，咯痰不爽，口干，咽痛，鼻流黃涕，惡風(fēng)汗出，或發(fā)熱頭痛，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治以桑菊飲、銀翹散等加減，多以桑葉、菊花、薄荷、金銀花、忍冬藤等疏風(fēng)解表，清熱解毒;前胡、浙貝母、竹茹清熱化痰止咳;射干、玄參、牛蒡子等解毒利咽;聲音嘶啞者加蟬蛻、木蝴蝶等利咽開音;肺熱盛者加桑白皮、知母、梔子等以瀉火解毒;若夾有暑濕則加杏仁、薏苡仁、香薷、藿香、佩蘭、六一散之類芳香化濕之品，以醒脾解暑。

3.2干咳為主的外感咳嗽，燥邪是重要致病因素

以干咳為主癥的外感咳嗽，燥邪是不可忽視的重要因素，《素問.五常政大論》云：“其類金……其令燥，其臟肺……其病咳”。燥邪傷肺常有明顯的季節(jié)性，即秋燥當(dāng)令。然《素問.陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“燥勝則干”，劉完素也云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”。故張慶老師認(rèn)為，以干咳為主的外感咳嗽患者，多與燥邪傷肺相關(guān)，一年四季均可發(fā)生。因隨著社會(huì)發(fā)展，人類的生活方式也隨之發(fā)生變化，室內(nèi)空調(diào)等電器的使用頻率較多，改變了人體的生活環(huán)境;且有空氣質(zhì)量不佳，騎車尾氣、霧霾、沙塵，等異常天氣之外因，不良生活習(xí)慣如嗜食麻辣辛香、吸煙，生活不規(guī)律如長(zhǎng)期熬夜，飲水量不足等內(nèi)因，均是導(dǎo)致 “燥病”發(fā)生的基礎(chǔ)，從門診觀察來(lái)看，四季均有燥邪傷肺而令人咳者。暢達(dá)等認(rèn)為，肺為嬌臟，亦屬燥金之臟，同氣相求，肺氣一旦被燥邪所傷，則治節(jié)失度，肺的宣發(fā)肅降功能則失調(diào)。同時(shí)，燥傷肺陰，津液受損，氣血運(yùn)行受阻，五臟六腑皆能為其所累。肺主宣發(fā)肅降，不耐寒熱溫涼。外感溫燥之邪，燥邪傷肺，損傷肺津，肺失宣降，從而出現(xiàn)一系列的臨床癥候4。燥邪主要是偏熱5，燥邪傷肺的咳嗽，偏于溫燥者居多，癥見干咳為主，或咳嗽少痰，略有粘痰而不易咯出，伴咽干咽痛，鼻干唇干，咳甚則氣急胸痛，舌苔薄黃而干，舌尖紅，脈細(xì)數(shù)或無(wú)明顯變化。治療法則上，素問《至真要大論》：“燥者潤(rùn)之”“燥者濡之”。張慶老師常用桑杏湯、清燥救肺湯加減，以桑葉、淡豆豉輕宣燥熱，杏仁、貝母宣肺化痰，枇杷葉、瓜蔞殼等清熱化痰止咳，梨皮、玉竹、沙參、麥冬、天花粉等養(yǎng)陰潤(rùn)肺生津，紫菀、款冬花、百部等潤(rùn)肺止咳化痰，火麻仁、阿膠等滋陰潤(rùn)肺;若燥熱甚，煩

渴重者需加石膏清泄肺熱，知母、蘆根清熱瀉火生津潤(rùn)燥;但用藥不可過(guò)于寒涼，否則有涼肺凝津，克伐脾胃之弊。燥邪偏于涼燥者可用杏蘇散加減，用藥宜輕，不可過(guò)于苦辛溫燥，以免有進(jìn)一步傷津之弊。

3.3 外感咳嗽不離于肺，肺、喉咽、鼻多靶點(diǎn)同病同治

外感咳嗽所涉及病位，總關(guān)乎肺，《素問.臟氣法時(shí)論》云“肺病者，喘咳逆氣”。故《素問.陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生腎，肺主鼻。其在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在臟為肺……在變動(dòng)為咳”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，UACS/PNDS是引起咳嗽最常見病因之一，其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，可能還與咽喉部的疾病有關(guān)，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎。喉源性咳嗽病因病機(jī)較為復(fù)雜，但不外乎內(nèi)因、外因、內(nèi)外因，且多與“內(nèi)風(fēng)”“外風(fēng)”密切相關(guān)，同時(shí)可兼夾它邪致病6。張慶治療外感咳嗽，著眼于整個(gè)肺系， 治療時(shí)重視照顧鼻、咽喉等處的病變及臨床癥狀，例如外感咳嗽常伴有上呼吸道癥狀如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感，常加用細(xì)辛、白芷、酒川芎、辛夷等藥宣通鼻竅;平素易感，體質(zhì)不佳，肺氣不足者，合用玉屏風(fēng)散以補(bǔ)益肺氣，扶正祛邪;若有咽痛、咽癢、聲音嘶啞、咽喉不適感、頻繁清嗓等喉咽部的癥狀，治療時(shí)常加川射干、玄參、木蝴蝶、蟬蛻等藥，或半夏散及湯、半夏厚樸湯、玄麥甘桔湯等。也可抓住“咽癢則咳”這一典型癥狀， 臨證以辨病與辨證相結(jié)合， 運(yùn)用喉科六味湯加味化裁7以祛風(fēng)利咽，化痰止咳。六味湯出自《喉科指掌》，由荊芥、防風(fēng)、僵蠶、薄荷、桔梗、生甘草組成，六味湯被稱為“咽喉七十二癥總方”，“治一切咽喉，無(wú)論紅白，初起之時(shí)，潄一服可愈。”服用此方時(shí)，囑患者不宜久煎，以免丟失藥效，服用之時(shí)宜溫服，徐徐入口，連連漱下，不可大口一氣吃完，可使該方發(fā)揮最大療效。

4驗(yàn)案舉例

4.1李某某，女33歲，于2019年5月23日就診，訴咳嗽1周，白天及夜間均頻繁咳嗽，遇風(fēng)時(shí)咳嗽加重，咳嗽時(shí)有痰，痰少色黃，伴活動(dòng)后氣喘、胸悶，休息后減輕，覺咽部疼痛，咽喉部有異物感，背心痛，微惡寒，咳甚時(shí)略有頭汗，查見舌紅苔黃，脈滑微數(shù)。診斷為風(fēng)寒外閉，肺熱壅盛，處以麻杏石甘湯加減：麻黃10g，生石膏20 g，燀苦杏仁10 g，川射干10 g，忍冬藤30 g，連翹20 g，蜜款冬花10 g，浙貝母20 g，桑白皮15 g，蜜紫菀10 g，蜜百部15 g，薄荷10 g，桔梗10 g，炒僵蠶10 g酒黃芩15 g，生甘草10 g。予付3劑，于5月27日復(fù)診，訴咳嗽已明顯減輕，晨起及夜間有陣發(fā)性咳嗽，刻下痰色微黃，痰量減少，氣喘及胸悶明顯好轉(zhuǎn)，咽痛大減，咽部有異物感，無(wú)明顯出汗及惡寒癥狀，背心不痛，舌紅苔薄黃，脈滑，續(xù)以上方減紫菀及連翹，加厚樸15g，半夏10g，木蝴蝶5g，再服用3劑，之后未在復(fù)診，1周后電話回訪，患者訴上癥狀已緩解，已恢復(fù)正常工作。

4.2劉某某，男，61歲，于2019年9月20日就診，訴反復(fù)咳嗽3月，晨起時(shí)咳甚，陣發(fā)性干咳為主，偶爾咯白少許黃色粘稠痰，痰液不易咯出，伴咽癢不適感，說(shuō)話時(shí)咽癢明顯，常覺口鼻及咽部干燥，喉嚨有異物感，聲音略嘶啞，無(wú)明顯潮熱盜汗等癥狀，舌紅苔薄黃，脈細(xì)微浮。患者有長(zhǎng)期吸煙史，胸部X片檢查未見明顯異常。張慶老師認(rèn)為患者咳嗽雖久，但是仍有表象，屬溫燥傷肺，邪在上焦，咽喉不利。故處方以桑杏湯合六味湯加減：桑葉10g，杏仁10g，浙貝母15g，南沙參15g，炒梔子10g，前胡10g，射干10g，炒僵蠶10g，薄荷10g，桔梗10g，麥冬15g，天花粉15g，蜜紫菀10g，蜜款冬花10g，玄參20g，防風(fēng)10g，木蝴蝶6g，生甘草6g，予服4劑。于9月25日復(fù)診訴服用上方后癥狀即明顯緩解，續(xù)予上方3劑，患者未再?gòu)?fù)診，1周后電話回訪患者訴咳嗽及咽部不適等癥狀均已緩解。

5結(jié)論

外感咳嗽是中醫(yī)門診的常見病和多發(fā)病，外邪是主要致病因素，其中以風(fēng)邪和燥邪為主。外感咳嗽為風(fēng)寒咳嗽者，可用三拗湯合止嗽散加減，若風(fēng)寒外束，肺熱壅盛，咳嗽而喘者為外寒內(nèi)熱，宜用麻杏石甘湯加減，風(fēng)熱咳嗽用桑菊飲或銀翹散加減;干咳為主癥的外感咳嗽多與燥邪相關(guān)，偏于溫燥者居多，治療用桑杏湯加減。治療外感咳嗽，應(yīng)著眼于整個(gè)肺系， 肺、鼻、咽喉同病同治，如伴有流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感者加用宣通鼻竅藥;若有咽痛、咽癢、聲音嘶啞、咽喉刺激感或不適、頻繁清嗓癥狀者，抓住“咽癢則咳”這一典型癥狀，可予喉科六味湯隨證加減，六味湯不宜久煎，應(yīng)小口頻服含潄而下。值得注意的是，咳嗽是人體為了暢通肺氣，排出病邪的一種表現(xiàn)，具有一定的積極意義，所以治療外感咳嗽宜“因勢(shì)利導(dǎo)”，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)采用“宣通肺氣、疏散外邪” “輕宣外燥、潤(rùn)肺止咳”的方法，不可早用收澀藥物，避免關(guān)門留寇。

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