運用APP與三角分層分級管理模式對出院高血壓患者護理隨訪管理效果評價

羅霰宇　湯　敏

【摘? 要】目的：探討并運用APP與三角分層分級管理模式對出院高血壓患者分級隨訪護理效果。方法：選擇2014年8月1日到2015年1月1日在廣西醫科大學一附院高血壓病房住院的200例出院患者，隨機分為干預組與對照組，干預組基于三角分層分級模式按照住院時患者病情的輕重緩急進行分層，出院后運用APP對不同層次的患者進行不同級別的隨訪護理;對照組按照常規出院護理程序進行護理。比較兩組患者干預3月后的血壓、血糖、血脂及服藥依從性等指標變化情況。結果：在隨訪中干預組患者脫落7人，對照組患者脫落12人。3個月復查時兩組的血壓、血糖、血脂（TG、TC）及服藥依從性等指標比較（p<0.05），差異有統計學意義。

【關鍵詞】“名醫問診”APP，出院高血壓患者，三角分層分級模式，隨訪護理

【中圖分類號】R473????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0295-03

2007 年發布的全球首份《高血壓影響報告》發出警示：高血壓患病人數在全球呈增長趨勢，目前已達10億人，如不采取有效措施，2025年之前，全球將有15.6億人患上這一疾病[1]。同時高血壓引起內皮細胞的損傷導致的動脈粥樣硬化是冠心病、腦溢血等心腦血管疾病的主要致病機制。由于高血壓的并發癥危害大，導致國家背負著沉重的醫療負擔，為了降低高血壓導致的醫療成本，各國的專家對于高血壓的管理十分重視。隨著近年來“互聯網+”等網絡技術的進步APP運用在醫療領域，使得我們醫務人員對于出院高血壓的隨訪管理出現了新的管理形式[2]。運用APP對患者進行隨訪管理是通過移動設備將移動計算、醫學傳感及通信技術融合的新型醫療保健模式[3]。2014年8月-2015年1月高血壓科成立了對出院高血壓的隨訪管理小組，在出院前根據患者的病情對患者病情進行分層分級的檔案建立，并且運用APP對患者進行不同層級的健康隨訪管理。取得較好的管理效果，現報告如下：

1對象與方法

1.1對象 2014年8月1日到2015年1月1日在廣西醫科大學一附院高血壓科收治的200例患者。納入標準：（1） 確診原發性高血壓患者;（2）年齡18-70周歲患者;（3）服用降血壓藥物≥半年;（4）神智清楚、無語言溝通障礙，有理解能力;（5）知情同意，并配合安裝“名醫問診”APP并參加APP使用培訓志愿參與研究并配合后續檢查的研究者。

排除標準：（1）繼發性高血壓;（2）年齡小于18周歲，大于70周歲的診斷為高血壓的患者;（3）神智、意識障礙，語言溝通障礙;（4）不同意參與研究的高血壓患者;（5）中途退出干預試驗的高血壓患者。根據患者的入院先后順序將患者按照RAND函數隨機排序，分為干預組與對照組。完成實驗者共181例;干預組脫落7例，對照組脫落12例。干預組93例，男59例，女34例，平均年齡（51±13）;對照組88例，男55例，女33例，平均年齡（52±13）。兩組患者在年齡、性別、文化程度、職業、工作狀態、家庭月收入等方面比較差異無統計學意義（p>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1三角分層分級的隨訪管理模式 三角分層分級管理模式是來源于Triangle慢性病分層分級管理模式[4]。該模型是由加利福尼亞州的一個大型管理照護機構Kaiser Permanente提出來的。該模型將患者分為重癥層、高危層、平穩層;然后根據每一層級的需要提供按比例分配的專業醫療護理。運用該模型對出院高血壓患者的隨訪管理來源于以下幾種設想：不同的人群需要，根據不同的病情需要，識別正確的護理級別，給予分級護理干預管理，在增加管理有效性的同時降低總體成本。模型的管理模式圖如圖1：

1.2.2三角分層分級的管理標準

參考2002年美國加利福尼亞州的大型慢性病照看機構Kaiser Permanente的慢性病Triangle分層模型、2010年劉力生等編撰的《高血壓指南》、國內外文獻，咨詢高血壓病醫療及護理專家的意見，運用德爾菲專家咨詢法，該標準專家積極系數為100%，專家的權威系數Cr=0.816，專家咨詢第一輪的指標的協調系數w=0.312，第二輪指標的協調系數協調系數為w=0.431 ，卡方檢驗后差異具有統計學意義。第二輪專家的分層咨詢及分級標準各指標均數、標準差、變異系數及專家認可度詢結果具有統計學意義。編制出院高血壓患者Triangle分層分級管理標準。包括兩個標準，標準一：出院高血壓患者Triangle分層標準，標準二：出院高血壓患者分級管理標準。標準如下表1：

1.2.3本研究使用由廣西艾維健康管理有限公司研發的“名醫問診”（患者端）和“名醫診所”（醫護端）APP軟件。

“名醫問診”包括：①專家庫、社區與護理模塊：模塊里面包括高血壓科、心血管科、內分泌科等多個科室的醫療專家。患者可以在出院后通過“名醫問診”APP關注專家庫里面的專家，并可通過文字、圖片、語音、視頻等形式向關注的專家咨詢有關健康管理方面的問題;②私人醫生模塊：患者在添加個人私人醫生后，被添加的私人醫生會幫助出院患者進行體檢報告解讀，建立健康檔案，進行個性化健康管理，還會對患者進行定期回訪關懷;③數據上傳模塊：通過此模塊患者可以上傳自己的血壓、血糖、同型半胱氨酸、血脂等情況，患者上傳的數據會自動生成健康圖表，當患者向醫務人員咨詢時，醫務人員會根據患者上傳的數據，給予患者針對性的指導和幫助;④電子病歷模塊：患者可以通過此模塊上傳自己的住院病歷、檢查報告單等，醫生可以通過病歷和檢查結果，了解出院患者的健康情況;⑤健康評估模塊：出院患者可以通過此模塊根據個人具體情況填寫問卷，進行高血壓、冠心病、2型糖尿病等的評估，填寫完成后，APP會根據患者填寫情況，自動生成評估結果及提示;⑥藥物指南模塊：患者可以通過此模塊查詢常用藥物的作用和用法等;⑦健康宣傳模塊：患者可以通過此模塊了解一些基本健康知識，此模塊特別增加了H型高血壓的宣傳。

“名醫診所”包括：①我的患者模塊：醫務人員可以根據此模塊查看所有關注的患者情況，包括患者的健康檔案、上傳的病歷、上傳監測數據等，可以通過這些資料了解關注患者的具體情況;除此還可以語音、文字、圖片等形式與這些患者進行溝通交流，傳遞健康知識，進行健康指導;②待辦事項模塊：這里包括了患者及其他醫務人員與當前登錄APP者的溝通信息;③專家互動模塊：此模塊包括心血管專業版塊、內分泌專業版塊等，醫務人員可以通過此模塊與各領域的醫療專家進行溝通、交流，加強了各學科的協同合作，共同完成對患者的治療和健康管理;④臨床指南模塊：醫務人員可以通過此模塊學習最新的科研進展，不斷加強自身的業務水平，為更好為患者服務打下基礎;⑤預約設置模塊：醫務人員可以通過與患者溝通交流，確定復診、住院時間等，并可通過此模塊進行合理的安排;⑥免費答疑模塊：醫務人員可以通過此模塊，及時給咨詢的患者給予健康指導，彌補了部分醫務人員因為忙碌無法及時答疑的缺陷，同時可以減輕患者的負擔，促進了醫患關系。

智能手機（患者自備）。

1.2.3隨訪護理內容及干預方法

1.2.3.1干預組

1.2.3.1.1 APP健康管理隨訪小組的建立

由一名主任醫生和一名護士長，兩名主管護師，兩名研究生組成的隨訪小組，小組成員經過廣西艾維健康管理公司及高血壓科的統一培訓與考核。成員之間團結協作及溝通能力較強。均能熟練的掌握“名醫問診”醫生端與患者端的下載與運用。并對三角分層分級隨訪管理標準及患者病情十分了解。

1.2.3.1.2“名醫問診”患者端的下載與運用

將APP的二維碼、下載方法及患者端運用的相關模塊與功能復印在宣傳單上，由隨訪員在出院前前3天發放給患者，經過患者知情同意后在入組患者的手機上協助患者安裝并注冊，并教會患者使用APP，協助患者關注隨訪小組成員及患者的主治醫生，并告知安裝并使用APP能夠有利于出院隨訪管理的目的。

1.2.3.1.3患者電子檔案的建立，隨訪專員與患者的互動

出院前3天根據患者的檢查結果或體檢報告對患者的治療依從性進行評估，根據患者的分層分級標準對患者進行病情的劃分，并將患者這次住院的檢查結果進行數據與圖片的APP上傳。出院后患者可以通過APP軟件上的專家庫、私人醫生、社區與護理模塊關注自己的主管醫生與責任護士和隨訪小組成員，通過文字、視頻、圖片、語音的方式與關注的醫務人員進行互動。醫務人員可以通過APP應用軟件中我的患者、專家互動模塊與患者及其他醫務人員進行溝通、交流。APP上可以將患者每天監測的血壓、血糖、心率記錄并形成折線圖長此以往主管醫生、責任護士及隨訪小組成員能夠直觀的感受到患者經過健康管理后的血壓值、血糖值以及心率的變化。患者的電子檔案內容包括：姓名、性別、聯系方式、這次住院的電子病歷結果、高血壓健康管理知識情況、患者的治療依從性、工作習慣、飲食習慣、運動情況、血壓血糖水平、復診及預約就診等內容。

1.2.3.1.4干預組根據不同危險分層的患者按照對應的不同級別的隨訪護理進行不同的APP健康管理方法與內容。

第一步：出院前評估及分層級：全面評估患者生化檢查、B超檢查、X線檢查及主治醫生的診斷，參照Triangle分層標準，將患者分層。

第二步：建檔及分級指導：建立各層級出院高血壓患者的隨訪檔案，檔案內容包括：患者的一般疾病資料、聯系方式、上次住院的癥狀、體征、相關的檢查結果，高危層檔案用紅色標識、中危層檔案用橙色標識、平穩層檔案用綠色標識。

第三步：按照出院高血壓患者Triangle分級管理標準進行分級管理：分級管理（詳見表1）：隨訪方式：根據患者的喜好有傳統電話、QQ隨訪同時高血壓科與廣西艾維健康管理公司聯合開發了一款智能手機專享的名為“名醫問診”的APP手機軟件，在軟件里面醫護人員和患者不僅能夠互動，而且軟件能夠在一定程度上促進患者的健康行為以及血壓監控意識。同時艾維管理公司推出了微信平臺能夠不斷的推出健康教育的內容給使用的患者。通過有效的管理方式與患者共同制定全方位的長期的有效的用藥管理、飲食管理、運動管理、心理管理。管理者通過患者管理中出現的問題針對相應的問題，輔助使用高血壓規律用藥宣傳冊、圖片、飲食模具以及DASH飲食清單幫助患者建立一個全方位的、有效的管理計劃。

高危層的患者采用一級的護理隨訪標準，在該患者的患者端APP上設置一周一次的門診隨訪提醒，出院一周后在APP主治醫生、責任護士和隨訪人員每天都會和患者聯系，了解患者在家的用藥、運動、飲食及血壓情況進行了解，并且督促患者將血壓值上傳APP。對患者實施個案隨訪護理，在常規的用藥、運動、飲食、心理調節護理上調動主治醫生、責任護士與隨訪人員進行針對化的健康教育，必要時上門家訪了解情況并集體討論制定護理方案。

中危層的患者采用二級隨訪護理，在該患者的APP端上設置半月一次的門診隨訪提醒，責任護士或者隨訪人員用APP對患者進行一周一次的交流，要求患者1個月內有5天的連續血壓值上傳APP，對患者采用的是重點的隨訪護理，常規的用藥、運動、飲食、心理調節護理上在加上群體的健康教育，對不能進行群體健康教育的患者可以采取個體健康教育，必要時進行家訪。

平穩層患者采用三級隨訪護理，在該患者的APP端上設置一月一次的門診隨訪提醒，經過培訓的隨訪人員用APP對患者進行半月一次的隨訪，一個月中有3天的連續血壓值上傳APP，對患者以群體教育為主，鼓勵患者參加群體活動，給予患者現身說法，并參與其他患者的教育，給予其作為榜樣的機會。

第四步：層級流轉：干預后1、3、6月按照分層標準復評一次，確定層級流轉例次，及檔案重新規整，進入新的層級標準進行管理。

1.2.3.1.5對照組

入組出院高血壓患者常規的出院隨訪干預，具體方法如下。

第一步：出院前評估：評估患者情況 與患者進行30分鐘的面對面交談，了解患者的日常用藥情況、飲食情況、肢體活動情況、心理調節情況以及社會支持情況。

第二步：出院前指導：指出患者在評估中出現的問題 患者在出院前，輔助使用高血壓居家治療畫冊、圖片、高血壓患者居家飲食食鹽量勺以及DASH飲食清單，并教會患者居家活動的方法。

第三步：院外隨訪：告知高血壓患者出院后第1、3、6月回醫院復診，患者對這段時間的居家用藥、飲食、肢體活動、心理調節、社會支持情況進行反饋，教育者根據反饋進一步調整患者飲食。患者同時還需要接受體格檢查及生化指標的檢查，并完成量表的填寫。如果高血壓患者仍然存在出院血壓管理問題可在“名醫問診”上免費咨詢隨訪員以及心腦血管病專家。

1.3評價指標

1.3.1 APP隨訪組成員在提前一周提醒患者要患者做好復查，比較患者出院前一天與干預1、3、6月的血壓、血糖以及服藥依從性情況。

患者一般資料問卷：由研究者根據研究目的自行設計，包括年齡、性別、體重、身高、婚姻、文化程度、職業、病程等。

療效指標的評價：血壓、血糖、血脂及服藥依從性的評價。

1.4統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析。采用均數±標準差（±s），采用重復測量的方差分析檢驗兩組中各變量差異是否有統計學差異。

2結果

2.1 200例患者中有183例患者配合隨訪工作，其中干預組有2例不配合復查剔除，5例失去聯系，失訪率為7%，對照組有5例不配合復查剔除，7例失去聯系，失訪率為12%。

2.2兩組患者干預前后的血壓比較結果，干預前收縮壓與舒張壓（P>0.05），差異無統計學意義，具有可比性;干預后兩組比較收縮壓與舒張壓（F<0.05），差異有統計學意義。見表1。

2.3兩組患者干預前后血糖比較結果，干預前空腹血糖及糖化血紅蛋白比較（P>0.05），差異無統計學意義。具有可比性;干預后兩組比較空腹血糖及糖化血紅蛋白（F<0.05），差異有統計學意義。見表2。

2.4 兩組患者干預前后血脂比較結果，干預前血脂結果（P>0.05），差異無統計學意義，具有可比性。干預后兩組結果總膽固醇及甘油三酯兩項指標比較（F<0.05），差異具有統計學意義。而高密度脂蛋白、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸兩組比較（F>0.05），差異無統計學意義。見表3。

3 討論

3.1 “名醫問診”APP融合三角分層分級的出院患者隨訪護理可以降低患者的血壓水平 現有的在高血壓領域的干預性研究較多的是對于社區高血壓患者或者居家的老年高血壓患者，而對于出院高血壓患者的隨訪干預研究國內少有報到。本研究將高血壓科特有的“名醫問診”APP軟件以及通過專家咨詢制定的三角分層分級隨訪管理標準運用在出院高血壓的隨訪管理中并取得較好的管理效果。在我國高血壓人群中，絕大多數是輕、中度高血壓（占90%），輕度高血壓占60%以上[5]。所以在高血壓的治療上以藥物治療配合非藥物治療為主。有研究顯示高血壓患者中的70%合并伴發腦卒中以及冠心病，而血壓則是這些伴發疾病中重要的可控危險因素。本研究的結果中對照組與干預組之間SBP比較結果為（151.1±13.17vs135.52±7.79;F=29.95 ，p=0.00）、DBP為（89.44±12.5vs81.04±8.4;F=4.51， p=0.04）高于國內張國鋒[6]的研究結果。與本研究采取了更便捷的干預方式和根據患者的需求采取不同的隨訪方式能夠使患者更樂意的配合參與控制自己血壓的行動中來。

3.2 名醫問診”APP融合三角分層分級的出院患者隨訪護理能夠改善患者的血糖、血脂等高危因素對血壓的影響

1997年美國JNC7提出根據高血壓的危險因素對高血壓進行危險分層，從而來預測未來10年高血壓心血管病發生風險，對高血壓防治也從單純血壓控制，走向心腦血管病的綜合防治，將血壓、血脂、血糖的控制作為一個整體進行考慮。對高血壓、高血脂、糖尿病不應單純強調目標值越低越好，而是將改善高血壓、高血脂、糖尿病作為整體防治框架。

國外Peaven的研究顯示高血糖對高血壓的影響在患者合并糖尿病之前，高血漿胰島素、高血糖對高血壓、脂肪代謝紊亂起作用[7， 8]。本研究對患者的空腹血糖以及血紅蛋白進行了觀察與隨訪干預;兩組患者空腹血糖值比較（p<0.05）;差異有統計學意義。干預后血糖均數降低0.15 mmol/L。

對患者的隨訪干預中除了藥物的隨訪管理;也涉及患者飲食的自我管理;所以對于患者的血脂我們主要觀察TG、TC、HDL、LDL、HCY。流行病學研究證實血膽固醇水平和血壓間存在正相關。脂質代謝紊亂與高血壓的相關性還表現在改變血脂水平能影響血壓。Ferrier等人研究結果提示強化降脂治療通過降低大動脈僵硬性，有益于血脂正常的單純收縮期高血壓病例的治療[9， 10]。在袁旭東的研究中發現HDL高的原發性高血壓患者的血壓變異性明顯低于HDL低的原發性高血壓患者，同時在花純宏的研究結論中得出HDL-C是心血管病的一種保護性因子， HDL-C水平高能降低高血壓冠心病的發病率[10， 11]經過干預組干預后，干預組患者的HDL有上升趨勢。調查研究顯示我國的人群有20%-60%葉酸缺乏;我國原發性高血壓人群中有75%是由于葉酸缺乏導致的H型高血壓患者是美國H型高血壓發病率的2倍;血同型半管氨酸（HCY）進行了的研究顯示兩組患者都有下降趨勢，HCY是甲硫氨酸的中間代謝產物，它對血管內皮細胞產生毒性作用，從而促進血栓形成。這不難看出，HCY水平升高是心肌梗塞及腦卒中的新標簽[12， 13]。在研究中高血壓患者的TG、TC這2項血脂指標組間比較（p<0.05），差異有統計學意義。干預組中定期的門診隨訪要求患者血脂檢查，在對不同層級的患者的飲食與運動宣教中提出良好的飲食習慣與規律的運動配合服藥治療能夠更好的調節血脂，控制高血壓的危險因素。

3.3“名醫問診”APP融合三角分層分級的出院患者隨訪護理能夠增加患者的服藥依從率

利用國際上通用的經過戴俊明等引進漢化的服藥依從性Morisky服藥依從性量表[14]。結果顯示兩組不同管理方式的患者干預6月后對照組服藥依從率為39.8%;干預組患者的服藥依從率為57%;較國內趙學軍的研究服藥依從率高[15]。

3.4 “名醫問診”APP融合三角分層分級的出院患者隨訪護理能夠方便出院患者，并加強醫患間的溝通交流，隨著智能手機的普遍使用，以及移動醫療，電子健康等眾多互聯網產品的推出，醫生能夠通過發送圖片、視頻以及模型等各種通俗、易懂方式向患者解釋病情，患者也能更好的足不出戶的在網上了解自己病情的變化。并且隨時隨地和醫生溝通，醫護人員也能夠通過電子病歷了解患者的疾病分層采取適應患者的隨訪方式。

綜上所述，三角分層分級管理模式能夠有效的將患者病情分類使醫護人員能夠了解患者的需求，而APP則能夠有效的與患者溝通，患者的需求得到滿足，病情得到控制。三角分層分級管理隨訪模式及APP的干預方式有較好的管理效果，值得推廣并運用。

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第一作者羅霰宇：

湖南環境生物職業技術學院 2018年院長基金SK2018-10

第二作者湯敏：

南華大學附屬第二醫院心胸外科