女性生殖器結核23例臨床特點及誤診分析

陸文睿 倪觀太

【摘 ?要】目的：探討女性生殖器結核（FGT）的臨床特點及誤診原因。方法：對2011～2018年皖南醫學院第一附屬醫院收治的FGT 23例患者，回顧性分析其病史、臨床表現及診治經過，總結誤診原因。結果：入院初步診斷FGT4例，診斷準確率17.4%;6例剖腹探查病理確診，13例腹腔鏡探查病理確診，2診斷性刮宮病理確診，2例抗結核治療有效而確診。結論：FGT臨床表現多樣，需綜合分析病史、癥狀及輔助檢查，特別是腹腔鏡探查術，有助于診斷。提高診斷準確率。

【關鍵詞】女性生殖器結核;臨床診斷;腹腔鏡檢查;誤診

【中圖分類號】R275.983 ? ? ?【文獻標識碼】B ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0116-02

【Abstract】objective：to investigate the clinical characteristics and misdiagnosis causes of female genital tuberculosis （FGT）.Methods：23 FGT patients admitted to the first affiliated hospital of wannan medical college from 2011 to 2018 were retrospectively analyzed for their medical history， clinical manifestations， diagnosis and treatment， and the causes of misdiagnosis were summarized.Results：4 cases of fgtwere initially diagnosed in hospital， and the diagnostic accuracy was 17.4%.6 cases were confirmed pathologically by laparotomy，13 cases were confirmed pathologically by laparoscopy， 2 cases were confirmed pathologically by curettage， and 2 cases were confirmed effectively and effectively by anti-tuberculosis treatment.Conclusion：the clinical manifestations of FGT are diverse， and comprehensive analysis of history， symptoms and auxiliary examinations， especially laparoscopic exploration， is helpful for diagnosis.Improve diagnostic accuracy.

【Keywords】female genital tuberculosis;Clinical diagnosis;Laparoscopy;misdiagnosis

女性生殖器結核（FGT）由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥。因起病隱匿，缺乏典型的臨床癥狀及體征，易被誤診。現將我院2011～2018年收治確診的23例女性生殖器結核病例進行臨床分析。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組23例，年齡25～71歲，平均38.2歲。生育年齡患者20例。絕經患者3例。有明確患肺結核病史2例（4.35%）。有結核接觸病史1例（4.35%）。其父有肺結核病史。可疑結核病史2例，其中1例6年前患胸膜炎，1例入院前1年因發熱咳嗽2月，外院診斷為肺炎。

1.2臨床癥狀及體征（見表1）

1.3輔助檢查

1.3.1超聲檢查 盆腔囊實性包塊14例，盆腔積液6例。內膜毛糙，邊緣欠光整4例。

1.3.2 x線檢查 23例均行胸部x線攝片，有4例異常，其中提示陳舊性鈣化結節1例，提示胸腔少量積液3例。

1.3.3 CT檢查或MRI檢查 13例行CT或MRI檢查，其中6例提示腹膜及大網膜增厚，強化，考慮惡性腫瘤可能性較大。

1.3.4 PPD試驗 2例PPD試驗強陽性，余陰性。

1.3.5卵巢腫瘤標記物 ?14例患者行血清腫瘤標記物CEA、CA125、CA199、CEA、AFP及HE4的檢測檢查者中CA125升高為12例。其中4例CA125值大于1000u/l。2例HE4值輕度升高。

1.3.6腹穿 6例行腹水檢查，均提示滲出液。6例均未找及抗酸桿菌。3例腹水中ADA大于40u/l。

1.3.7 結核感染T細胞斑點實驗（T-SPOT.TB） 15例行T-SPOT.TB試驗，其中7例陽性。

2 結果

2.1確診方式 2例發熱、下腹痛伴盆腔包塊，既往有明確結核病史患者入院后行PPD試驗強陽性考慮生殖器結核，抗結核治療有效。2例經期延長，子宮內膜診刮病理提示結核。

其余19例均經過剖腹或腹腔鏡探查、病理明確診斷。

2.2手術探查

6例考慮卵巢惡性腫瘤行剖腹探查術。6例考慮卵巢良性腫瘤行腹腔鏡檢查、7例考慮不孕癥行宮腹腔鏡聯合檢查。宮腔鏡下了解宮腔形態，子宮內膜情況，兩側輸卵管開口情況，對異常發現行子宮內膜活檢。腹腔探查盆腹膜、大網膜、腸管、肝臟等臟器情況，檢查子宮、雙附件情況。檢查有無盆腹腔粘連、積液。

2.3手術方式 2例行患側附件切除，3例行患側輸卵管切除，4例行雙側輸卵管切除，2例行全子宮及雙附件切除，l例因腸梗阻行部分空腸、部分橫結腸切除+斷端吻合，余7例取病檢組織。術后病理均證實為結核。

2.4治療 23例患者轉入感染科均按正規抗結核治療。

3 討論

生殖器結核是全身結核的表現之一。僅次于肺結核，居全身結核的第2位。女性生殖器結核約占全身結核的1.32%，占全部婦科疾病的0.2%-2.0%[1]。多見于20-40歲婦女，也可見于絕經后的老年婦女[2]，本文病例年齡平均為38.2歲，絕經后發病者占13%。生殖器結核臨床癥狀、實驗室檢驗、影像學表現均缺乏特異性，目前尚無明確早期診斷FGTB的實驗室指標[3]。極易造成誤診，本文中誤診率高達83%。總結原因對結核病警惕性不高，臨床思維較局限，過度依賴影像學結果，對CA125異常升高的誤判。

本文中6例患者盆腔包塊伴腹水，同時CA125異常升高，B超、CT高度懷疑卵巢惡性腫瘤。經剖腹探查及病理確診為結核。盆腔結核疾病發展不同時期的病理表現多樣，超聲圖像呈多樣性，且與合并腹水的晚期卵巢癌不易鑒別[4]。文獻報道B超診斷盆腔結核準確率約為40%-50%[5]。近年有報道超聲造影能有效提高盆腔包塊診斷及鑒別診斷的能力[6]。 ?國內學者提出高密度腹水，系膜及網膜多呈“網膜線征”及“放射狀”改變為結核性腹膜炎的 CT 表現特征[7]。本文中6例病例CT或MRI均提示腹膜及大網膜增厚強化與文獻報道符合。

本文中14例患者行血清腫瘤標記物檢測。其中CA125升高為12例。4例CA125值大于1000u/l，2例HE4值輕度升高。文獻報道生殖器結核患者血清CA125多數升高。有報道血清 CA125 聯合 HE4 、 CA72 - 4等腫瘤標記物有助于卵巢良惡性包塊鑒別[8]。本文中6例腹水檢查中3例腺苷脫氨酶（ADA）大于40u/l，文獻報道 ADA 診斷結核性腹膜炎特異性為 95.4%，敏感性為 58.8%，當ADA大于40u/l更有診斷意義。當機體的細胞免疫被激活時，如患結核病時，T淋巴細胞數目增加，導致ADA表達水平升高。ADA在T淋巴細胞的增殖和分化中起到重要的作用[9]。研究表明，結核患者、包括菌陰肺結核患者血清ADA水平顯著高于肺炎、肺癌、正常者的ADA水平[10]。盡管ADA水平在結核病患者體內較正常人高，但ADA不能夠作為區分結核感染部位的指標[11]。另有研究認為TB - Ab IgG 陽性支持結核性腹膜炎的診斷。 T - SPOT- TB 為一種新的酶免疫檢測方法，目前廣泛用于結核桿菌感染的檢測，具有靈敏度高，特異性強，操作簡單，需時少等優點。本文中15例行T - SPOT- TB試驗，其中7例陽性。

生殖器結核也是造成女性不孕癥的原因之一，文獻報道約5%～10%的不孕癥囚生殖道結核引起，最高可達17%[12]。不孕是女性生殖器結核最常見的癥狀之一。本文23例中不孕7例，占30%。對于輸卵管不通或月經過少的不孕癥患者，要注意排除結核。盡早行診刮、HSG及宮腹腔鏡聯合手術，以便早期確診，早治療，改善生育結局。

腹腔鏡檢查成為盆腔結核目前最直觀、最快速、最準確的形態學診斷方法。通過腹腔鏡可以清楚地觀察到盆腹腔臟器或盆腹膜表面情況、有無盆腔粘連、腹水、包裹性積液等。腹腔鏡檢查加組織活檢是診斷盆腔結核的有效方法[13]。尤其當結核與惡性病變難以區別時，腹腔鏡檢查可避免不必要的開腹手術。

綜上所述，隨著結核病發病率上升及耐藥結核患者增多，我們需加強對女性生殖器結核病的認識，詳細了解病史，不斷改進實驗室檢驗技術，提高影像學分析能力，借助腹腔鏡檢查優勢提高診斷率，降低誤診率。規范治療，使女性盆腔結核患者獲得生殖健康。

參考文獻

[1]Namavar Jahromi B，Parsanezhad ME，Ghane-Shirazi R.Female genital tuberculosis and infertility[J].Int J mnecol Obstet，2001，75（3）：269-272.

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作者簡介：

陸文睿（1987-），女，漢，安徽人，住院醫師，碩士，主要從事婦產科工作。