Ｐ300對(duì)急性腦卒中認(rèn)知障礙早期診斷及康復(fù)

張朝紅 齊瑩瑩

【關(guān)鍵詞】P300;認(rèn)知障礙;急性腦卒中;康復(fù)訓(xùn)練

【中圖分類號(hào)】R176 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）03-0128-01

所致的CI又稱血管性認(rèn)知功能障礙（vascular CI，VCI）。Tatemichi等報(bào)道急性腦卒中3個(gè)月后約有26.3%發(fā)生癡呆〔2〕。VCI不僅影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力，而且也影響腦血管病康復(fù)。許多研究表明，該病是可以治療或預(yù)防的〔3〕，故早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，有利于提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)。事件相關(guān)電位P300是目前檢測(cè)大腦認(rèn)知功能常用的電生理方法，其對(duì)癡呆診斷價(jià)值已得到大多數(shù)學(xué)者的肯定，但對(duì)早期認(rèn)知功能障礙的診斷，有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。我們對(duì)60例急性腦梗死（ACI）首次發(fā)病者的P300進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，以探討P300在早期VCI診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組：我科2010年1月～2013年9月住院及門診病人60例，其中男29例，女31例，平均（63.70±8.08）歲，受教育程度為（11.00±2.66）年，診斷符合1995年全國(guó)第四次腦卒中會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)，病程3月以內(nèi)，發(fā)病前無(wú)明顯認(rèn)知缺損，無(wú)精神及情緒異常，生活完全或基本自理，文化程度為受教育1年以上，并能配合檢查者。神經(jīng)心理檢測(cè)采用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分，其中文盲<17分，小學(xué)<20分，初中或以上<24分為癡呆。對(duì)照組45例均為身心健康要求體檢的老人，既往無(wú)明顯軀體疾病，無(wú)智力障礙。其中男26例，女19例，平均（61.90±5.93）歲，受教育程度為（10.67±3.46）年，腦力勞動(dòng)者80%，體力勞動(dòng)者20%，MMSE評(píng)分均≥24分。兩組檢測(cè)對(duì)象在年齡、性別、文化程度等方面的差異均無(wú)顯著意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 P300檢測(cè)方法 觀察組與對(duì)照組均在安靜、屏蔽的電生理室內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)，室溫25～30℃，要求受試者放松臥床，注意力集中，閉目。首先向受試者說(shuō)明目的、要求、進(jìn)行一輪預(yù)測(cè)試，待其掌握要領(lǐng)后進(jìn)行正式測(cè)試。采用英國(guó)牛津公司生產(chǎn)的Oxford型誘發(fā)電位/肌電圖儀，電極按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)1020系統(tǒng)放置，記錄電極置于Fz、Cz點(diǎn)，參考電極置于A1+A2，地線置于Fpz，電極間阻抗<5 kΩ。試驗(yàn)以純音“聽(tīng)覺(jué)靶非靶刺激序列” 刺激受試者雙耳，聲強(qiáng)90 dB，刺激頻率0.75 Hz，刺激波寬50 ms。靶刺激（T）為2 000 Hz高頻短音，以20%的概率隨機(jī)出現(xiàn);要求受試者對(duì)其作出按鍵反應(yīng)。非靶刺激（NT）為1 000 Hz低頻短音，以80%的概率隨機(jī)出現(xiàn)，兩者分別迭加，總迭加200次。分析時(shí)間1 s，帶通0.02～30 Hz，靈敏度10 μV。分析指標(biāo)：包括①波形分化情況;②N1、P2、N2、P3潛伏期;③P3波幅。各波潛伏期大于對(duì)照組x+2.5 s者為延長(zhǎng)（異常），P3波幅低于對(duì)照組x-2.5 s者為降低（異常）。

1.2.2 認(rèn)知能力評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）神經(jīng)心理檢測(cè)采用MMSE檢測(cè)。按分值分為以下幾級(jí)：①M(fèi)MSE：受教育≤6年者，正常：21～30分;癡呆前期：11～20分;癡呆：<11分。受教育>6年者，正常：25～30分;癡呆前期：14～24分;癡呆：<13分。（2）P300檢測(cè)。按年齡分組與正常對(duì)照組比較，分以下幾級(jí)，正常：P300潛伏期（PL）≤x+2.0 s;輕度異常：x+2.0 sx+2.5 s，為癡呆期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用x±s表示。計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組P300平均潛伏期、波幅及MMSE評(píng)分比較 觀察組P300潛伏期明顯延長(zhǎng)，波幅明顯降低（P<0.01），兩組MMSE評(píng)分也有顯著性差異（P<0.01），見(jiàn)表1。

2.2 觀察組P300潛伏期與MMSE檢測(cè)結(jié)果比較 觀察組P300潛伏期明顯異常者（癡呆期）11例，輕度異常者（癡呆前期）17例，正常32例，異常率41.67%;MMSE檢測(cè)明顯異常者6例，輕度異常者8例，正常46例，異常率23.33%，結(jié)果顯示，P300異常率比MMSE異常率明顯偏高（χ2=7.223，P<0.05）。觀察組P300潛伏期與MMSE的總分采用相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者呈負(fù)相關(guān)（r=-0.717，P<0.01），即P300潛伏期越長(zhǎng)，MMSE得分越低。

3 討論

VCI是指因腦卒中導(dǎo)致的各種程度的認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能受損到血管性癡呆。Wentzel等報(bào)道腦血管患者在臨床診斷癡呆前，有相當(dāng)一部分早已存在認(rèn)知功能損害〔5〕。早期VCI，臨床癥狀常不明顯，易為醫(yī)護(hù)人員所忽略，因此早期識(shí)別和診斷，早期干預(yù)治療對(duì)于緩解臨床癥狀，阻止其進(jìn)一步發(fā)展為癡呆具有重要的臨床意義〔6〕。但目前對(duì)于VCI的早期診斷，缺乏一種客觀、敏感的評(píng)價(jià)方法。臨床常用的MMSE量表檢查雖然簡(jiǎn)便，但測(cè)試認(rèn)知內(nèi)容不全面，對(duì)早期認(rèn)知功能障礙靈敏性差。事件相關(guān)電位（eventrelated potentials，ERP）是近年來(lái)用于檢測(cè)大腦認(rèn)知功能的一項(xiàng)電生理技術(shù)，是人腦接受特定刺激后所產(chǎn)生的電位變化，其中N1、P2是外源性電位，代表大腦對(duì)刺激信息的早期處理過(guò)程，N2、P3屬內(nèi)源性成分，與復(fù)雜的認(rèn)知過(guò)程有關(guān)〔7〕。ERP應(yīng)用最廣泛的是P3（P300）波電位，P300波潛伏期主要反映大腦對(duì)外來(lái)信息的認(rèn)知加工過(guò)程〔8〕，P300潛伏期越長(zhǎng)，波幅越低，提示大腦對(duì)外來(lái)信息的感受能力越差。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，血管性癡呆患者P300潛伏期比正常人明顯延長(zhǎng)，波幅降低〔9～12〕。

國(guó)內(nèi)P300用于癡呆檢測(cè)的報(bào)道目前較多，但大部分是關(guān)于智力損害較重的癡呆患者，P300能否用于認(rèn)知功能障礙的早期診斷，是否比MMSE測(cè)量更具有靈敏性和客觀性？有關(guān)的研究和報(bào)道為數(shù)不多。Golob〔13〕認(rèn)為輕度認(rèn)知功能損害的患者P300潛伏期也延長(zhǎng)，韋武合〔14〕報(bào)道有認(rèn)知功能障礙的腦梗死患者P300潛伏期比正常對(duì)照組明顯延長(zhǎng)。本組研究觀察了60例發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的腦卒中患者，研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者早期P300PL明顯延長(zhǎng)，P300波幅降低，與正常對(duì)照組比較有顯著性差異（P均<0.01）。

MMSE量表是國(guó)內(nèi)目前廣泛應(yīng)用的智能測(cè)試量表，使用簡(jiǎn)單方便，但測(cè)試內(nèi)容局限，偏重于語(yǔ)言、記憶等方面，且易于受主觀程度和受試者文化程度的影響，假陰性或假陽(yáng)性率高，而P300是大腦對(duì)刺激產(chǎn)生的電活動(dòng)，受刺激本身物理特性的影響較小，故能客觀地反映大腦認(rèn)知功能。尹景芝等〔15〕的研究表明腦梗死患者發(fā)病半年內(nèi)P300潛伏期較正常對(duì)照組延長(zhǎng)，波幅降低，患病1～3月P300異常率高于MMSE，提示P300對(duì)腦梗死早期認(rèn)知功能檢測(cè)的靈敏度高于MMSE，且穩(wěn)定性好，可信度高。我們的研究發(fā)現(xiàn)，部分腦卒中患者P300PL延長(zhǎng)，但MMSE仍在正常范圍（其中有3例甚至已出現(xiàn)了反應(yīng)遲鈍、記憶減退等臨床癥狀），這與李呂力等〔16〕提出的P300的改變可先于MMSE分值的改變結(jié)論是一致的。說(shuō)明P300PL對(duì)腦功能的改變反應(yīng)是靈敏的，而且對(duì)癡呆檢測(cè)的靈敏度高于MMSE，P300潛伏期延長(zhǎng)比MMSE簡(jiǎn)易智能檢測(cè)更能敏銳地反映臨床變化。因此，P300可作為認(rèn)知障礙診斷的一項(xiàng)客觀指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)和預(yù)防早期VCI有一定的意義，亦可作為腦功能障礙的診斷指標(biāo)之一。P300

參考文獻(xiàn)

[1]O′Brien JT.Vascular cognitive impairment〔J〕.Am J Geriatr Psychiatry，2006;14：72433.

[2]Tatemichi TK，Desmond DW，Paik M，et al.Clinical determinants of dementia related to stroke〔J〕.Ann Neurol，1993;33：56875.

[3]陳光輝.血管性癡呆的診斷〔J〕.江蘇醫(yī)藥，2000;26（5）：334.

[4]中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).神經(jīng)科患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1995）〔J〕.中華神經(jīng)科雜志，1996;29（6）：3813.

[5]Wentzel C，Rockwood K，MacKnight C，et al.Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia〔J〕.Neurology，2001;57：7146.

[6]Roman GC.Vascular dementia may be the most common form of dementia in the elderly〔J〕.J Neurol Sci，2002;203：710.

[7]龐晉萍，王福崗.誘發(fā)電位300早期診斷血管性癡呆臨床觀察〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，1999;7（4）：245.

[8]徐存理，李憲章，柴修良，等.聽(tīng)覺(jué)P300認(rèn)知電位在腦梗死性癡呆診斷中的價(jià)值定量研究〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2000;22（3）：136

[9]Sumi N，Nan′no H，F(xiàn)ujimoto O，et al.Interpeak latency of auditory eventrelated potentials（P300） in senile depression and dementia of the Alzheimer type〔J〕.Psychiatry Clin Neurosci，2000;54：67984.

[10]趙莘瑜，鄭 健.血管源性癡呆的事件相關(guān)電位P300研究〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2001;18（5）：2702.

[11]張巧俊，郭生龍，向 麗，等.血管性認(rèn)知功能損害的P300特點(diǎn)及其相關(guān)因素〔J〕.中國(guó)臨床康復(fù)，2003;7（7）：10901.

[12]Yamaguchi S，Tsuchiya H，Yamagata S，et al.Eventrelated brain potentials in response to novel sounds in dementia〔J〕.Clin Neurophysiol，2000;111：195203.

[13]Golob EJ，Johnson JK，Starr A.Auditory eventrelated potentials during target detection are abnormal in mild cognitive impairment〔J〕.Clin Neurophysiol，2002;113：15161.

[14]韋武合.P300在早期診斷與治療血管性癡呆中的初步研究〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001;18（5）：6367.

[15]尹景芝，陽(yáng) 洪，韋真理.P300對(duì)腦梗死早期認(rèn)知功能的監(jiān)測(cè)與治療觀察〔J〕.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004;25（5）：5002.

[16]李呂力，藺心敬，梁 浩，等.血管性癡呆患者事件相關(guān)電位P300的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003;20（4）：5067.