膝關節骨關節炎的手術治療策略

吳俊林　蔡波濤　曹俊杰

【中圖分類號】R684.3????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1004-7484（2019）06-0331-01

骨關節炎是一種多因素導致的關節疾病，其病變特點是關節軟骨的退行性變和關節周圍繼發性骨質增生。臨床上以受累關節疼痛、畸形和活動受限為特點。膝關節骨性關節炎是骨關節炎中最常見的一種，約有1/3的老年人會罹患此病。美國風濕病學會將膝關節骨關節炎定義為：膝關節疼痛伴影像學上骨贅形成或膝關節疼痛、大于40歲、晨僵小于30分鐘。

隨著人口老齡化的加劇，退行性膝關節病變的發病率在 逐年提高，據調查預計，60歲以上人群50%的膝關節X線片 上有骨關節的退行性改變，75歲以上老年人群中有近80% 的人有骨關節炎，而又以膝骨關節炎最常見，占所有骨關節炎的19%。在膝骨關節炎中，前內側的骨關節炎比例高達30%，它主要指軟骨和骨的磨損在內側間室的前部和中央部，前后交叉韌帶和內側副韌帶功能完好的骨關節炎，其主要體征為：a）站立時膝痛，行走時加重，坐位時緩解;b）膝伸直或盡可能伸直時，膝內翻（5°～15°）并且不能得到矯正;c）屈曲20°或更多時，內翻可以矯正;d）屈曲90°內翻自動 矯正。目前，對于前內側骨關節炎的治療方法主要有全膝關節置換術（TKA）、單髁置換術（UKA）和脛骨高位截骨 術（HTO）等，而UKA創傷小、恢復快、保留了前交叉韌帶（ACL）及正常本體感覺、行走中更接近正常的運動學和動力學表現等;優勢較為明顯，已越來越得到臨床醫生的認可。

一、

a、膝內側間隙壓痛（關 節 線 前 方）、前后抽屜試驗、Lachman 試驗及側方應力試驗均為陰性。b、膝前內側間室骨關節炎，內側間室軟骨完全缺如;c、膝關節外側間室正常或輕度退變;膝關節內翻<15°，且在外力作用下可糾正到中立位、屈曲畸形<15°;d、膝關節屈曲≥90°;e、膝關節ACL[或后交叉韌帶（PCL）、或內側副韌帶（MCL）]結構及功能完整。

二、禁忌癥

a）合并嚴重內科等疾病不適合手術;b）感染;c）炎性關節炎（多間室病變）;d）ACL（或 PCL、或 MCL）缺失或嚴重損害;e）關節內翻畸形不能充分矯正;f）內外側的半脫位，不能在外翻應力像中矯正;g）屈曲畸形>15°;h）麻醉狀態下屈曲范圍<100°;i）髕股關節骨缺失或存在骨性隆起等。

三、術前準備仔細體格檢查，行負重位雙下肢全長X線片、站立位膝關節正、側位X線片及髕骨軸位、外翻應力位X線片檢查，并測量雙下肢力線，懷疑外側間室、髕股關節及韌帶等損傷時加做膝關節MRI檢查。術前行血常規、血沉及 C 反應蛋白、類風濕因子等檢查，排除感染性關節炎、類風濕關節炎等病。術前口服塞來昔布膠囊超前鎮痛，術前30min予以抗生素預防感染，使用氨甲環酸減少術中出血。

四、手術方法

1、選擇腰麻或者全麻，取仰臥位，患肢大腿上氣囊止血帶，置于專用大腿托架上，使髖關節屈曲約30°，輕度外展，小腿自然下垂，保證膝關節自然屈曲至少100°，取膝內側切口，近端至髕骨上緣，遠端止于脛骨結節中點，切口平均長（8.0±1.5）cm，切除部分髕下脂肪墊，暴露脛骨前部，自動拉鉤置于關節滑膜腔，常規檢查髕股關節、ACL、外側間室，清理關節，充分去除股骨內側緣及髁間窩兩 側緣的大型骨贅、盡可能多切除內側半月板及增生滑膜，切勿松解內側副韌帶;

2、脛骨截骨 將脛骨截骨導向器置于脛骨上，近端置于脛骨結節內1/3處，遠端對準第1、2跖骨間，取后 傾7°，確 定 截骨厚度（截骨應在脛骨侵蝕最深的部位向下2mm或3mm 水平進行），用頭釘和無頭釘固定導向器。首先使用往復鋸作脛骨的垂直截骨，截骨應位于ACL邊緣的內側，鋸片方向指向股骨頭，鋸片必須達到脛骨平臺后部，并略微超出一點，向下截骨至脛骨導向器上面，然后在內側副韌帶保護裝置保護下進行水平截骨，取出截骨片，測量截骨假體型號，通過試模選擇合適的假體。脛骨截骨的厚度應該能夠容納脛骨模板及一個4mm 厚的襯墊。

3、股骨截骨 使膝關節屈曲45°，于髁間窩前內角前方1 cm處使用直徑5mm 的開口錐鉆孔進入髓腔，插入髓內定位 桿，隨后屈曲90°，再次插入脛骨模塊和測厚器，靠近股骨 髁中心線上鉆一直 徑6mm孔道，安放股骨鉆孔導向器，經 導向器向股骨內鉆孔，插入截骨模塊，沿模塊小心切除股骨后 髁，切除半月板后角;安裝0號磨栓，行股骨初次研磨，使用 測厚器測量屈曲及伸直間隙，根據間隙選擇不同型號研磨栓行再次研磨，并去除股骨髁后角剩余的骨組織。

4、安裝假體安裝脛骨及股骨試模，證實屈伸間隙平衡，將脛骨模板插入并定位所需位置，使其后緣與脛骨皮質齊平，使用往復鋸沿脛骨模板上凹槽切割出1cm深的溝 槽，取下脛骨模板，使用脛骨溝鑿挖出骨質，安裝脛骨、股骨試模及半月板襯墊，確保屈伸膝關節無撞擊，屈伸間隙平衡，膝關節穩定及間隙張力佳。然后在脛骨、股骨上鉆孔，使用注射羅哌卡因于關節囊周圍常規封閉，予以骨水泥固定脛骨、股骨假體，去除周圍骨水泥，保持膝關節屈曲45°位，對骨水泥加壓至凝固，松止血帶，沖洗切口，止血，置引流管1根，接負壓裝置，逐層縫合切口。

5 假體選擇 所有患者均采用 BiometⅢ代牛津單髁假 體，活動半月板襯墊為超高分子聚乙烯，厚度3～5mm，股骨假體和脛骨平臺假體為鉆鉻鉬合金，股骨假體為單柱或者雙 柱球面，股骨假體及脛骨平臺假體均采用骨水泥固定。

6 術后處理 切口采用彈力繃帶加壓包扎固定，靜脈給予抗生素24h預防感染，術后使用帕瑞昔布鈉40mgbid止 痛及冰敷膝關節等處理;術后當日行股四頭肌收縮鍛煉及踝泵運動，術后12h開始使用低分子肝素4000u iHqd預防下肢深 靜脈血栓形成，拔除血漿引流管后行屈伸膝練習，并扶拐下床行走。隨后逐漸加強功能鍛煉，逐漸棄拐行走;術后2周視切口愈合情況拆線。

五、

膝骨關節炎是中老年人常見病、多發病，50歲以上人群骨關節炎患病率 達60%，75歲以上高達80%，而癥狀較重，功能嚴重受限的患者則需要行TKA治療。膝前內側骨關節炎病變范圍位于內側間室的前部和中央部，行TKA 治療會造成較大的創傷，丟失較多正常的骨質，故選擇創傷更小的手術顯得格外重要。隨著假體設計的不斷改進，UKA得到了較快的發展，成為解決膝內側間室骨關節炎的良好選 擇，其優良的療效備受青睞。與TKA相比，UKA僅置換膝關節內側間室，保留了交叉韌帶、對側間室以及髕股關節，手術創傷小，恢復快，保留本體感覺，術后并發癥少。與HTO 相比，UKA的優勢在于：創傷小、允許早期負重活動、康復時間縮短、無需二次手術取出內固定物等，且諸多報表明UKA生存率較HTO更好 。