曼月樂異位與子宮內膜長度的相關性研究*

馮 碩，王寶金，楊 立，李根霞，許晴晴,劉 琰

(鄭州大學第三附屬醫院婦產科,鄭州 450000)

左炔諾孕酮宮內緩釋系統(商品名曼月樂)是1種T形宮內節育器，內含52 mg左炔諾孕酮，每日向宮腔內恒定釋放20 μg左炔諾孕酮，可持續5年[1]。其將宮內節育器作用時間長且使用方便的特點和口服避孕藥高效的特點充分結合從而達到高效避孕，同時還具有減少月經量、緩解痛經等作用[2]，因而在臨床上應用廣泛。曼月樂有很強的避孕效果，且非常安全，但異位是一個很重要的問題，這很容易導致非計劃的妊娠。根據以往的經驗，放置技術、子宮狀態(哺乳期和產后)、節育器類型等都是導致節育器異位的相關因素[3-4]。一項研究顯示，第1次放置T型節育器發生異位的患者，第2次放置后第1年發生異位的概率高達31.4%[5]。曼月樂是T型節育器的一種，其異位率也相當高[6]，但目前還不清楚曼月樂異位的原因與機制。在眾多假說中，有學者提出子宮內膜長度是影響曼月樂異位的一個決定性因素，但對于曼月樂異位與子宮內膜長度的關系目前尚不明確。然而，很多醫師不推薦子宮長徑(從宮頸到宮底的長度)小于6.0 cm或大于9.5 cm的患者放置宮內節育器[7]。RAHNEMAI-AZAR等[8]發現節育器的異位率與宮腔長度和宮內節育器的長度無明確相關性。因曼月樂長度為3.2 cm，故本研究選擇3.2 cm為節點比較其異位率與子宮內膜長度的相關性。本課題組從2015年開始組織了1項調查隨訪，探討曼月樂異位率與子宮內膜長度的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年6月在本院門診放置曼月樂的患者，隨訪至2018年6月。納入標準：(1)15～46歲女性；(2)已有性生活史的未孕和經產(分娩超過3個月)女性。排除標準：(1)子宮畸形、子宮平滑肌瘤、宮腔粘連、宮頸病變行手術治療的患者；(2)存在曼月樂放置的禁忌證。本研究為前瞻性研究，經鄭州大學醫學院倫理委員會審查批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術及隨訪 對570例患者的子宮內膜長度進行了測量，其中有178例放置了曼月樂，這些女性均參與了用超聲測量宮腔內子宮內膜長度的研究[9]。所有放置曼月樂的患者均接受正規放置曼月樂的操作且均放置于子宮底。所有患者均于放置曼月樂后2、12個月進行隨訪評估曼月樂的異位情況，尚未門診隨診的患者均以電話隨訪詢問曼月樂放置狀態(失訪、脫落、取出或仍然帶器)。

1.2.2評價指標 子宮內膜長度的測量從宮底達宮頸內口的距離，見圖1。所有曼月樂的放置及子宮內膜長度的測量均在月經周期的第5天施行。所有患者入組后接受了盆腔檢查并用探針測量宮腔長度(精確到0.5 cm)。隨后所有患者使用6.0 MHz超聲引導探頭(Justavision 400,Toshiba,日本Toshigi-Ken公司)測量子宮內膜長度(從宮底至內口之間的距離，精確到0.1 cm)[10]。測量宮腔及子宮內膜長度后由2位婦產科醫師負責完成曼月樂放置。

1.2.3評價標準 所有宮腔內放置曼月樂的患者，在隨訪期間出現移位、扭轉、脫環均計入異位。排除隨訪期間因個人原因行曼月樂取環的患者。

A：子宮內膜腔長度(超聲探測子宮內膜長度)；B：宮頸管長度；C：子宮內膜腔寬度；D：病理學上子宮內膜腔長度；E：解剖學子宮內口；A+B：子宮長度(探針測量子宮內膜長度)

圖1子宮腔測量的解剖圖

2 結果

2.1研究者年齡、孕次與曼月樂異位情況分析 178例放置曼月樂的患者年齡為15～46歲，平均(30.6±0.7)歲，178例患者中4例發生曼月樂異位，所有研究者情況分析，見表1。

表1 研究者年齡、孕次與曼月樂異位情況分析

表2 4例異位患者子宮內膜長度

2.2超聲探測子宮內膜長度與曼月樂異位的關系 在隨訪過程中4例患者發生異位，超聲檢測的異位子宮內膜長度和未異位子宮內膜長度的均值分別為(3.9±0.2)cm和(4.2±0.1)cm,二者比較差異無統計學意義(P=0.345)。

2.3探針探測的子宮內膜長度與曼月樂異位的關系 探針測量子宮內膜平均長度為(7.5±0.1)cm；4例發生異位患者的子宮內膜平均長度為(7.5±0.3)cm；174例無異位患者的子宮內膜平均長度為(8.0±0.1)cm，差異無統計學意義(P=0.594)，見表2。

3 討論

由于曼月樂的高效避孕效果，使用曼月樂避孕的人群逐漸增多，但放置后出現的異位增加了患者心理負擔，若發生異常出血及子宮穿孔，則更降低了使用曼月樂人群的滿意度，同時其費用較高，若放置后再行取環術，增加了經濟損失，就社會而言，也降低了醫療成本效益比。

有研究表明曼月樂異位率為1.0%～3.0%[6,11-13]，但與曼月樂異位相關因素的研究很少報道。GOLDSTUCK等[12]研究表明，年齡較小、經量增多、痛經等是宮內節育器異位的相關因素，青少年比成年人在放置宮內節育器后更易異位(OR=5.5)，經量增多或痛經女性的異位風險更大(OR=2.4)。本研究顯示16例無生育史的患者均無異位發生，表明有無生育史與曼月樂異位無明顯相關性。WILDEMEERSCH等[14]研究發現經產婦與未產婦的異位率，差異無統計學意義(P>0.05)。但其他研究表明經產婦子宮內膜長度比未產婦短[9,15]，不排除其與曼月樂異位相關，但這種長度差異僅為0.28 cm，在臨床上微不足道[9]。本研究178例放置曼月樂的患者，子宮內膜長度小于3.2 cm的4例患者中無異位發生，子宮內膜長度大于或等于3.2 cm的174例患者中有4例(2.3%)發生異位，但差異無統計學意義(P=0.999)，表明子宮內膜長度與曼月樂異位率無相關性，但有待大樣本量進一步證實。還有研究表明，放置技術對曼月樂的異位有很大相關性，專業的放置技術會降低其異位的發生[16]，但目前的研究大都由受過專業訓練的專業人員進行，這一事實可能會提供進一步的證據。

本研究尚有局限性，缺乏大樣本量的數據分析，對于異位因素的選取單一，隨訪時間短，每個隨訪時間點的患者情況有所變動，未能嚴格實現對每例患者的定期隨訪，進而對相關指標的分析和統計造成了影響和偏倚。希望在今后的研究中增加多個異位因素，對曼月樂異位進行多方位比較。

綜上所述，子宮內膜長度與曼月樂異位率無明顯相關性，其并不是影響曼月樂異位的重要因素之一，今后仍需開展關于影響曼月樂異位因素的研究，進一步明確曼月樂異位的機制，提高婦女生活質量，保障婦女生育健康。