斜仰臥截石位經皮腎鏡聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性鹿角形腎結石的療效分析

（邢臺市人民醫院 泌尿外科，河北 邢臺 054000）

隨著微創技術的發展，經皮腎鏡取石術（percutaneous nephroscope lithoipsy,PCNL）已成為治療腎及上段輸尿管結石的一線選擇。但對于較復雜的鹿角形腎結石來說，PCNL仍有一定的局限性，臨床仍不斷地對其提出改進以進一步提高取石率，降低出血、術后感染等嚴重并發癥的發生。本研究通過隨機對照的方法來探討斜仰臥位截石位下經皮腎鏡一期聯合輸尿管軟鏡（retrograde intrarenal surgery,RIRS）治療復雜性鹿角形腎結石的可行性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2018年7月邢臺市人民醫院收治的83例復雜性鹿角形結石患者。其中，41例行經皮腎鏡一期聯合輸尿管軟鏡碎石術作為觀察組，42例行經皮腎鏡取石術作為對照組。觀察組：男性23例，女性18例；年齡43～67歲，平均52.5歲；結石最大徑3.4～6.0 cm，平均4.4 cm；左腎結石20例，右腎結石21例；STONE評分8～12分，平均10.1分。對照組：男性21例，女性21例；年齡39～63歲，平均51.1歲；結石最大徑3.2～5.7 cm，平均4.3 cm；左腎結石24例，右腎結石18例；STONE評分8～12分，平均9.7分。完全性鹿角形腎結石患者，單發或多發結石最大徑≥3 cm；STONE評分≥8分；無出凝血障礙及嚴重心肺合并癥[1]。所有患者術前常規行B 超、泌尿系平片（plain film of kidney-ureter-bladder,KUB）、靜脈腎盂造影及泌尿系CT等檢查以明確結石負荷、位置及腎積水程度。術前常規行血尿常規及尿培養檢查，合并感染者應用抗生素1周至復查尿培養轉陰，術中應用廣譜抗生素預防感染。兩組患者年齡、性別、結石最大徑、結石部位及STONE評分等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組所有患者術前預留置雙 J 管（美國COOK公司）2周以被動擴張輸尿管。全身麻醉成功后，取健側斜仰臥截石位，使用輸尿管硬鏡（德國Richard Wolf公司）拔出預置雙J管，插入斑馬導絲（美國COOK公司），沿導絲置入F12/14輸尿管導引鞘（美國COOK公司），觀察上端位于腎盂輸尿管連接部，經導引鞘內芯灌注沖洗液形成人工腎積水。B超引導下以18 G穿刺針行目標腎盞穿刺，成功后放置斑馬導絲，擴張通道至24F，置入標準腎鏡（德國Richard Wolf公司）。拔除導引鞘內芯，置入URF-P5輸尿管軟鏡（日本Olympus公司）。先通過經皮腎鏡以EMS第4代超聲碎石取石系統（瑞士EMS公司）清除可視范圍內結石，過程中避免撬動鏡體引起腎實質撕裂出血。再用輸尿管軟鏡探查，對于上下盞及平行盞內的結石，較大的通過取石網籃（美國COOK公司）將其套至腎盂內進一步由腎鏡清除，較小的使用鈥激光（上海瑞柯恩激光技術有限公司）進一步粉碎至≤4 mm。術畢常規留置腎造瘺管和6F/7F號雙J管。

1.2.2 對照組全身麻醉后患者取截石位，膀胱鏡下向患者患側輸尿管內逆行插入5F輸尿管導管，經導管灌注沖洗液形成人工腎積水。留置尿管，固定輸尿管導管后翻身取俯臥位。B超引導下用18 G穿刺針行目標腎盞穿刺，成功后放置斑馬導絲，沿導絲逐步擴張通道至24F，置入腎鏡。使用EMS第4代超聲碎石取石系統清除結石，必要時再次穿刺行多通道碎石。術畢常規留置腎造瘺管和6F/7F號雙J管。

1.3 觀察指標

觀察手術時間、術后住院時間、輸血率、血紅蛋白下降水平、術后2 h降鈣素原（Procalcitonin,PCT）及術后感染發生率[2]。術后第1天和第2周時分別復查KUB或CT，以直徑＞4 mm為有意義結石殘留，統計取石率。依據殘留結石大小擇期行體外沖擊波碎石或2次手術治療。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 14.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者取石相關指標比較

觀察組患者41例，手術均順利完成。對照組患者42例，38例手術順利完成，4例由于術中出血過多中止手術。兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而術后首日取石率、術后2周取石率及術后住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥相關指標比較

兩組術后血紅蛋白下降速度、輸血率、尿路感染及首日PCT水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者取石相關指標比較

3 討論

目前，PCNL是鹿角形腎結石的首選治療方案。但對于較復雜的結石，即使采用多通道碎石，PCNL仍然面臨出血、嚴重感染、結石難以取凈及需2次甚至多次手術的問題。迄今為止，鹿角形結石仍是泌尿外科臨床治療難點之一[3-4]。RIRS也可用來治療腎結石，其優點是可充分探查各個腎盞減少結石殘留，但目前面臨碎石功率不足，手術時間過長進而增加手術并發癥的風險[5]。已有研究者嘗試將兩種手術方式聯合起來以達到更好的治療效果，通常是先行PCNL術再更改體位行RIRS術。這種方式雖然能發揮出兩者各自優勢，卻達不到最大的協同效果，長時間的手術及高壓灌注也會增加并發癥的風險[6-7]。既往研究證實，斜仰臥位下行經皮腎鏡具有可行性及安全性[8-9]。本研究嘗試在斜仰臥截石位下同期行PCNL及RIRS術，標準通道下的PCNL可快速粉碎并清除結石；而RIRS可將腎盞內結石移位到腎盂交給PCNL進一步處理，減少腎鏡的擺動并探查腎鏡達不到的腎盞，從而使兩者相互協同、優勢互補，達到最大的取石效率并減少并發癥的發生。

對于較復雜的鹿角形結石來說，出血及嚴重感染是最主要的手術并發癥。影響出血量的因素包括結石負荷、通道大小、通道數目及手術時長等因素[10-11]。由于本研究中結石負荷較大，若術后殘留結石較多會增加排石時間、形成石街，影響后續治療甚至形成繼發性結石。所以，本研究中仍采用24 F的標準通道，雖然在一定程度上會增加出血風險，但對結石的清除效率比小通道高，且更大的鏡鞘比有助于降低腎盂內壓力，從而減少感染風險[12-13]。處理鹿角形結石的過程中，PCNL常常需要大幅度擺動鏡體以達到更大的清石范圍，必要時還需要行雙通道甚至多通道碎石，這些操作都會增加出血風險，而腎盞盞頸及腎實質的撕裂可能會導致嚴重出血[14]。在雙鏡聯合的情況下，軟鏡對腎盂腎盞的探查要優于腎鏡，從而減少腎鏡的擺動及通道數量，且對手術時間無影響。本研究中，觀察組患者血紅蛋白下降量及輸血率優于對照組。

除患者及結石本身的因素，術中影響感染的主要因素為腎盂內高壓導致的灌注液吸收。由于大量細菌及內毒素一并進入體內，會導致患者術后發熱甚至膿毒血癥的發生[15]。本實驗中，由于軟鏡鏡鞘內徑要遠遠大于PCNL常規使用的輸尿管導管，在行PCNL或RIRS時可將另1個鏡體撤出僅作為引流通道，引流效果要遠遠好于單一手術，從而降低腎盂內壓力并減少灌注液的吸收。另外研究表明，在多通道碎石患者術后出現全身炎癥反應綜合征的風險要高于單通道組[16]。本實驗中，由于觀察組穿刺通道的數量要少于對照組，也會一定程度上減少炎癥的發生。本研究結果表明，觀察組患者術后感染發生率少于對照組，術后2 h PCT水平的變化也證實觀察組患者炎癥反應水平要低于對照組，兩組比較有差異。

綜上所述，斜仰臥截石位下經皮腎鏡聯合逆行輸尿管軟鏡治療復雜性鹿角形結石具有較高的結石清除效率，且能減少并發癥的發生、縮短住院時間，值得臨床推廣。