羥考酮復合右美托咪定對≥75歲老年結腸癌患者術后自控靜脈鎮痛的效果分析

黎陽，劉金鳳，李春蓮，梁月影，王晨，任蕾，于大勇

（1.天津市第三中心醫院分院 麻醉科，天津 300250；2.天津市人民醫院 麻醉科，天津 300121）

老年人對疼痛耐受性差，易產生術后疼痛[1]。腹腔鏡是結腸癌優選的手術方法，但由于術中氣腹和臟器牽拉等原因，術后仍會有切口和內臟痛[2]。羥考酮作用于μ和κ受體，既能抑制內臟痛，又對手術切口有良好的鎮痛效果[3]。右美托咪定有鎮靜、鎮痛及抑制交感神經活性的作用，對術后腹腔黏連有預防作用[4-5]。本研究擬評價羥考酮復合右美托咪定對≥75歲老年結腸癌患者術后自控靜脈鎮痛（patientcontrolled intravenous analgesia,PCIA）的效果。

前面講到了顏色釉的窯變效果，這里淺析下單色釉的窯變，單色釉的窯變也是難以掌握的。比如古代五大官窯的鈞窯：縱有家財萬貫，也不如鈞窯一片。這就說明了鈞窯的珍貴，但兩宋時期留下來的鈞窯也是鈞紅戴紅的釉色效果才值錢。不帶紅的鈞窯瓷并不昂貴，帶紅則是翻翻的價格。這戴紅的鈞窯就極難燒制，也就導致物以稀為貴了。還有就是祭紅，也有句話形容祭紅：燒紅則燒錢，古代也有以血染紅的傳說，這無疑說明祭紅燒制的苛刻。通體的紅才上上品，紅中泛白皆為次品。但在當代出現二次創作以后，戴白的祭紅也能創做效果驚人的作品，下面據釉取韻小段我們會講到。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年10月在天津市第三中心醫院分院擇期全身麻醉腹腔鏡結腸癌手術的90例老年患者作為研究對象。其中，男性57例，女性33例；年齡75～88歲；體重45～80 kg。采用隨機數字表法將患者分為A、B及C組，每組30例。納入標準：①美國麻醉醫師協會（American society of anesthesiologists,ASA）分級Ⅱ、Ⅲ級；②擇期腹腔鏡手術；③病理確診為結腸癌。排除標準：①認知功能障礙或精神病史；②慢性疼痛史及長期使用鎮痛或精神藥物（阿片類藥物、非甾體抗炎藥、鎮靜藥及抗抑郁藥）史；③心、肺、肝及腎功能異常。本研究通過本院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

3組患者無術前用藥，入手術室后建立外周靜脈通路，行橈動脈和右頸內靜脈穿刺置管術，連續監測血壓、心率、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓及腦電雙頻譜指數。麻醉誘導：依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪酯 0.3 mg/kg 和羅庫溴銨 0.6 mg/kg。氣管插管術后行機械通氣，潮氣量6～8 ml/kg，通氣頻率10～15次/min，吸呼比1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚（2～3μg/ml）和瑞芬太尼（血漿靶濃度3～4 ng/ml），維持腦電雙頻譜指數值40～60，間斷靜脈注射羅庫溴銨0.2 mg/kg維持肌肉松弛。

1.3 術后鎮痛方法

手術結束前15 min時分別靜脈注射托烷司瓊4 mg和羥考酮0.1 mg/kg，同時連接PCIA泵（珠海福尼亞醫療設備有限公司）。A、B及C組藥物配制分別用羥考酮（批號：BR192，英國 Hamol Limited 公司）0.6、0.4及0.2 mg/kg+右美托咪定（批號：20160202，江蘇恩華藥業股份有限公司）2μg/kg+托烷司瓊4 mg。用生理鹽水配成100 ml，患者自控單次給藥劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，背景輸注速率2 ml/h，維持視覺模擬 評 分（visual analogue scale,VAS） ≤ 4 分。VAS評分＞4分時靜脈注射羥考酮0.05 mg/kg進行鎮痛補救。

1.4 觀察指標

數據分析采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，進一步的兩兩比較用χ2分割法；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

3組患者未出現嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、過度鎮靜、心動過緩及低血壓。3組患者頭暈發生率比較，經Fisher確切概率法分析，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者惡心發生率、嗜睡發生率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）；A組患者惡心發生率、嗜睡發生率高于B、C組（P＜0.05），B組和C組患者惡心發生率、嗜睡發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

1.5 統計學方法

記錄術后＜48 h PCIA泵有效按壓次數和鎮痛補救情況。計算鎮痛補救率；記錄術后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、皮膚瘙癢、心動過緩（心率≤50次/min）、低血壓（收縮壓下降值≥基礎值30%）及過度鎮靜（Ramsay鎮靜評分≥4分）的發生情況；記錄術后72 h鎮痛滿意度。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者年齡、身高、體重、性別構成比及ASA分級構成比比較，經方差分析或χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3組患者術后不良反應發生率比較

教師的培養和指導可以使自主學習能力得到增強，因此教師要把自己變為顧問和指導者，幫助學生建立正確的英語語法學習方式，讓學生主動地學習。表現性目標和認知性目標是現代自主學習理論的主張，邁開自主學習的第一步是鼓勵學生制定表現性目標，目標的設定是為了使學生作為學習的主體，進而積極地參與學習活動。

2.3 3組患者術后PCIA泵有效按壓次數和鎮痛補救率比較

有研究表明，年齡是影響羥考酮藥代動力學的重要因素[6]。靜脈注射羥考酮后≥70歲老年患者血藥濃度比年輕患者高40%～80%，≥80歲患者8 h后血藥濃度是20～40歲患者的2倍。為對≥75歲老年患者進行安全有效的術后鎮痛、減少并發癥，本研究參考上述文獻和文獻[7-8]，并結合預試驗結果確定羥考酮的劑量為0.6、0.4和0.2 mg/kg，右美托咪定劑量為 2μg/kg。

2.4 3組患者鎮痛滿意度比較

3組患者鎮痛滿意度比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（H=10.407，P=0.005）；C組鎮痛滿意度低于A、B組（P＜0.05），A組和B組患者鎮痛滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1 3組患者一般資料比較（n =30）

表2 3組患者術后不良反應發生率、PCIA 泵有效按壓次數及鎮痛補救率比較（n =30）

表3 3組患者鎮痛滿意度比較（n =30，例）

3 討論

3組患者PCIA泵有效按壓次數、鎮痛補救率比較，經方差分析或χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組患者PCIA泵有效按壓次數、鎮痛補救率高于A、B組（P＜0.05）；A組和B組患者PCIA泵有效按壓次數、鎮痛補救率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

二是深化市場經濟體制改革。全要素生產率增長的源泉主要有兩個：技術進步和資源配置效率的改進，從中國目前來看，資源配置效率改進最大的動力就是市場經濟體制改革。因此，應進一步推動和完善市場配置資源的制度，營造公平競爭的經濟環境，為全要素生產率的提高創造制度空間。

（1）增加獨立董事的數量與占比。將獨立董事的占比上調為最少1／2，并且在董事會中至少存在3名及以上的獨董。這樣可以避免因人員過少而導致獨董職權受限問題的發生。

研究表明，κ受體在內臟痛中尤為重要[3]。羥考酮作為μ受體和κ受體雙重激動劑，有較強的κ受體激動作用。相對于其他阿片類藥物能較好地抑制內臟性疼痛，比單純μ受體激動劑具有更好的鎮痛效果[9-10]。本研究3組患者未出現呼吸抑制、心動過緩及皮膚瘙癢等阿片類藥物μ受體介導的不良反應低，可能與羥考酮對μ受體親和力較低有關[11]。本研究中，C組患者PCIA泵有效按壓次數和鎮痛補救率增加，鎮痛滿意度低于其他兩組，結果提示羥考酮0.6或0.4 mg/kg復合右美托咪定用于≥75歲老年結腸癌患者術后自控靜脈鎮痛能提供較好的鎮痛效果。

本研究中復合應用右美托咪定，其劑量換算成泵注速率為0.041μg/（kg·h），遠低于臨床鎮靜常用劑量0.2～0.7μg/（kg·h）。研究結果顯示，3組患者未出現過度鎮靜，Ramsay評分低于4分，表明右美托咪定在PCIA中未產生過度鎮靜作用。其與羥考酮復合使用后發揮協同作用、減少副作用，優化鎮痛效果，與文獻[8]研究相符。這也提示本研究所選藥物搭配和劑量可安全用于≥75歲老年患者術后自控靜脈鎮痛。另有研究表明，羥考酮激活κ受體后，可通過抑制RhoA/ROCKl信號通路激活，抑制人結腸癌細胞的轉移能力[12]。因此，應用羥考酮進行術后鎮痛，有利于結腸癌患者的術后轉歸。

本研究中，3組患者未出現術后嘔吐，這與術后持續應用具有止吐作用的托烷司瓊有關。而A組患者術后惡心和嗜睡發生率高于其他兩組，提示老年患者羥考酮用量增加時，惡心和嗜睡的發生率也會增加。這可能與老年患者各器官功能自然下降，血容量減少以及神經遞質和外周傷害性神經元數量減少等內在因素的變化，使其對藥物敏感性增加有關[13]。因此，對老年患者使用羥考酮進行術后鎮痛時，應充分權衡鎮痛效果與不良反應之間的關系，選擇適宜的劑量。

綜上所述，羥考酮0.6或0.4 mg/kg復合右美托咪定術后PCIA能提供較好的鎮痛效果且鎮痛滿意度高。但羥考酮0.4 mg/kg復合右美托咪定2μg/kg術后惡心和嗜睡的發生率更低，更適合≥75歲老年結腸癌術后患者自控靜脈鎮痛。