異地醫保實時結算現狀分析和對策：以上海某三級醫院為例

——夏 云 錢欣月 陸 勇 陳爾真

由于我國人口流動節奏日益加快，以及醫療衛生資源分布不均的現實情況，使得患者對異地就醫的需求不斷增大。為了更好地滿足參保人員的診療需求，國家正在積極探索建立異地醫保實時結算機制，以推動我國醫保體系建設進一步發展，促使全民醫保從“全民皆有”進入到“全民同網”的更高水平。

本研究通過統計上海某三級醫院異地醫保實時結算患者的基本信息和醫保結算情況，同時結合訪談法，訪問相關工作人員，分析當前異地醫保實時結算的現狀，提出合理建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集上海市某三級甲等醫院2017年8月—2018年9月共10 917例異地醫保住院實時結算患者的個人信息、就醫費用及科室分布，主要信息包括患者的基本情況、就診科室、住院天數、費用金額、醫保報銷比例等。

表12017年8月-2018年9月異地醫保實時結算患者參保地分布情況

參保省例數(例)構成比(%)浙江省398636.51江蘇省197318.07安徽省141812.99江西省8437.72福建省5374.92山東省3573.27黑龍江省2212.02河南省2141.96湖北省1851.69貴州省1371.25遼寧省1121.03新疆生產建設兵團1121.03山西省810.74新疆維吾爾自治區720.66甘肅省710.65重慶市670.61內蒙古自治區590.54湖南省590.54吉林省580.53陜西省550.50廣東省490.45四川省420.38云南省370.34河北省360.33廣西壯族自治區310.28天津市280.26寧夏回族自治區250.23北京市240.22青海省170.16海南省110.10合計10917100.00

表22017年8月-2018年9月異地醫保實時結算患者科室分布情況

科室例數(例)占比(%)住院次均費用(元)腫瘤科病區178326.076799.27血液病區83512.2137494.99胃腸外科病區82812.1125322.74胰腺外科病區5908.6344158.61放療病房5818.4917211.51呼吸病區5718.3512721.50心臟內科病區5478.0043290.11甲狀腺血管外科病區4276.2415755.55骨病區3495.1038133.77心臟外科病區3294.81101177.31合計6840100.00

1.2 研究方法

利用Excel軟件對異地實時結算患者人數、參保地、就診科室、醫療費用、報銷比例等信息進行描述性統計分析。

采取訪談法，通過小組座談和深度訪談的形式，對異地醫保直接結算涉及相關部門開展座談與訪談。這些部門包括了醫保辦、信息中心、出入院結帳處等，進一步了解實際工作中遇到的問題與難點。

2 結果

2.1 異地醫保實時結算患者占出院總人數情況

隨著異地醫保實時結算政策的不斷推廣，該院異地醫保實時結算就診人數不斷上升。從2017年8月異地醫保患者在出院患者總人數中占比僅0.4%，截止到2018年9月，占比已經達到12.29%，而且每月都在不斷上升。

2.2 患者來源分布及總體情況

該院異地醫保實時結算患者已覆蓋30個省(自治區、直轄市)。其中，67.57%的異地醫保實時結算患者來自于長三角地區，而浙江省患者人數最多，占全部異地醫保實時結算患者人數的36.51%。具體見表1。

2.3 患者就診科室及費用情況

在10 917例異地醫保實時結算患者中，就診排名前十的科室分別為腫瘤科、血液科、胃腸外科、胰腺外科、放療病房、呼吸科、心臟內科、甲狀腺血管外科、骨科、心臟外科等。這十個科室的就診人數占異地實時結算患者總人數的62.65%，這些患者主要就診科室與該院的優勢學科相吻合。這說明醫院的優質資源輻射到了異地醫保患者。具體見表2。

圖1 異地實時結算患者排名前十病種構成比

表3異地實時結算患者數前5省市醫保報銷比例(%)

報銷比例浙江省江蘇省安徽省江西省福建省0～203322121～401498101241～60201824301861～80313440343681～1003336262433平均值6669676468

2.4 患者診斷情況

異地醫保實時結算患者中，出院診斷排名前十的大部分為腫瘤疾病，其中，占比最高的是胃惡性腫瘤(22%)，其次為支氣管或肺惡性腫瘤(14%)，第3名為甲狀腺惡性腫瘤(13%)。這些數據顯示，腫瘤患者和心腦血管疾病的患者更傾向選擇異地優質資源就診，異地醫保可以實時結算后，也更便于此類患者就診。具體見圖1。

2.5 患者異地結算醫保報銷比例存在差異

表3為在該院異地醫保實時結算患者數排前5的省市，浙江、江蘇、安徽、江西、福建5省在該院就診并實時結算的醫保報銷比例差異不大，醫保平均報銷比例在64%-68%之間。但各省患者異地就醫的醫保報銷比例存在一定的差異性。例如，浙江省醫保報銷比例在81%～100%的占了33%，而江西省醫保報銷比例在81%～100%占了24%。進一步了解浙江省參保患者在當地的醫保報銷比例：省級單位職工基本醫療保險住院起付標準以上至4萬元(含)，在三級醫療機構發生的醫療費，在職職工報銷82%，退休人員報銷88%；4萬元以上，在三級醫療機構發生的醫療費，在職職工報銷88%，退休人員報銷94%；[1]。在該院就診的浙江省異地醫保直接結算患者的平均醫保報銷比例僅66%，低于在浙江本地就醫可報銷的比例。

3 討論

3.1 異地醫保實時結算存在問題

3.1.1 異地患者人數增加，政策解釋難度高 截至2018年9月，該院異地醫保患者人數已經上升至10 917人，涉及30個省市。根據國家醫保局官方網站數據顯示，同期跨省異地就醫定點醫療機構數量達到13 995家，累計實現跨省異地就醫實時結算106.3萬人次。該院作為實時結算定點醫院之一，結算人數占全國總人數比例達到1.03%。

當前，我國的異地就醫實時結算政策簡單概括就是就醫地目錄、參保地政策、就醫地管理；環節也可概括為三句話、十個字：先備案、選定點、持卡就醫。但在實際過程中，不同地區因地制宜，規定各不相同。盡管就診醫院盡可能承擔一部分政策解釋工作，但具體操作流程仍無法詳細解釋和回答，甚至有些問題無法解決。

3.1.2 醫療資源需求大，就醫地三甲醫院壓力大 由于異地就醫人數的不斷上升，加大了就醫地醫療機構的工作量，導致醫院出現排長隊的情況。根據該院異地醫保患者就診分布科室及主要病種分析情況，患者的就醫需求主要集中在腫瘤、心腦血管疾病等科室，與該院的優勢學科綜合實力相關，這導致了該學科接診壓力增大。異地醫保實時結算患者適應四大類人群：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉診人員。前三類由于客觀條件而選擇了異地就醫實時結算，第四類患者則是考慮到上海的優質醫療資源，為了獲得更好的治療效果。異地醫保實時結算的優勢讓更多的患者選擇異地就醫，會導致就醫地供不應求，增大患者就醫難度；而參保地醫療資源供大于求，出現資源浪費。

3.1.3 地區待遇不相同，結算比例有差異 不同地區有不同的醫保報銷標準，例如上海是以患者年齡段來確定待遇水平，而浙江則是以實際費用分段報銷。在實際工作中，因報銷比例問題提出重新結算的患者不在少數。而根據國家醫保局的要求，異地醫保直接結算后，是不可以重新退出異地醫保登記進行自費結算的，這影響了異地醫保患者的直接結算率。醫保報銷結果影響到患者切身利益，這就導致某些患者在就醫地醫院無理取鬧，要求就醫地重新自費結算。這種情況給就醫地醫院的醫保部門帶來困難。

3.1.4 網絡系統不穩定，影響實時結算成功率 在與相關部門座談時還發現，網絡平臺的穩定性直接影響了實時結算的成功率。該院信息中心反映，異地實時結算失敗存在兩種情況：(1)參保地結算成功，部平臺有交易記錄，但上海醫保無交易記錄，就醫醫院結算失敗；(2)參保地、部平臺、上海醫保結算成功，就醫醫院結算失敗。遇到這些情況患者只能選擇自費結算。由于當前上海醫保實行日對賬，這兩種情況會導致日對賬報錯，影響醫院的醫保支付。請患者來醫院做重新劃卡結算，會因未在有效期內或其他網絡系統問題而失敗。

3.2 改善建議

3.2.1 加大政策宣傳，創新解答途徑 參保地的醫保經辦部門應更多通過開展一系列現場活動，或是通過新聞、廣播、報紙刊登、發放宣傳冊等方式，詳細介紹異地醫保實時結算相關政策，對于老年人、文化水平較低的患者，可以采取通俗易懂的圖文、動畫視頻等，幫助他們進一步理解。其次，可通過微信公眾號、官方網站等網絡平臺，方便患者查詢以及進行相關備案操作，但是平臺涵蓋的內容范圍還有待于進一步完善，爭取做到通過一個平臺可查詢所有信息，完成所有操作。此外，還可開辟更多的備案方式以及相關政策查詢途徑，比如開發相關APP等，給患者提供更多的選擇，免除患者奔波之苦。

3.2.2 優化資源配置,加強區域合作 推動區域醫療機構展開多途徑、多形式、多層次的合作，探索跨區醫療的新模式，結合縱向醫聯體建設，通過跨區域組建專科聯盟，提升重大疾病、疑難雜癥救治能力，運用“互聯網+”、物聯網、人工智能等技術手段拓展遠程醫療協作，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率；并通過下沉醫師資源，將常見病、多發病的預防、保健及康復治療放在基層醫院，切實發揮醫聯體的功能[2]。建立合理規范的分級診療轉診制度，減少醫療資源和醫保基金的浪費，從而實現醫療資源的優化配置。

3.2.3 明確結算標準，保障患者權益 因就醫地收費標準的差異和醫保目錄差異，會讓患者實際醫保報銷比例出現差異，如何在患者選擇優質醫療資源治愈疾病的同時，更好地保障患者享受權益，值得參保地醫保部門思考。首先在患者選擇異地就醫實時結算時就應明確告知患者實時結算和自費回參保地報銷的費用差異問題，供患者選擇。其次，各省市也可采取二次報銷的方式，針對異地實時結算患者自費部分，如符合當地醫保支付目錄，可至相關部門報銷，并且簡化二次報銷手續，無需就診地醫院再次出具證明。

此外，為了深入推進異地醫保實時結算工作，可以探索在一定范圍(比如長三角地區、京津冀地區)統一醫保報銷目錄，讓患者不必為了目錄差異而往返奔波，也讓醫療機構的結算便于操作，多方共同深化異地醫保實時結算工作。

3.2.4 優化信息系統，建立應急機制 信息系統的建設是異地醫保實時結算的基本保障，基于當前國家、省級、地方平臺的建設現狀，各省市應在實踐中改造升級本地系統，提升結算系統穩定性。同時，建立起一套有效的報錯聯系處理機制和系統應急處理機制。同時，對常見及特殊的結算失敗問題進行梳理，形成案例集，供醫保經辦部門和醫療機構參考，當再次遇到類似問題時，可以迅速做出應對。

國家醫療保障局副局長李滔也表示：全國統一的醫保信息系統和國家異地就醫實時結算的平臺正在加快建設和完善。通過國家級異地就醫的信息系統和平臺可以實行清算，也可就相關信息進行及時溝通[3]。這也為將來信息建設提出了明確的要求和方向，將對全國異地醫保實時結算工作產生深遠影響。