延續性護理在提高老年慢性疾病規范化管理水平及改善患者生活能力中的作用

天津市河西區桃園街社區衛生服務中心（300200）周秀婷

1 材料與方法

1.1 一般資料 將本院2017年6月～2017年12月收治的78例老年慢性病患者在即將出院時按隨機數字法分為A、B組各39例。研究經倫理委員會審核，病人知情同意。A組男25例，女14例，平均年齡（66.53±10.62）歲，平均病程（15.51±5.46）年；B組男22例，女17例，平均年齡（66.08±11.50）歲，平均病程（15.89±5.83）年。兩組基線資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組入院后護理方式基本一致，A組出院時給予用藥方式、復診通知等出院指導，交代注意事項和在家護理方式，以利于患者實施在家自我護理。B組患者出院時行延續性護理，方法為：①人員培訓：由護士長任組長成立延續護理小組，對小組成員進行延續護理的培訓，小組成員需具有較強的專業知識和溝通能力，會使用微信等通信軟件；②建立延續護理檔案：整理患者資料建成檔案，成立病友微信群；③隨訪方式：出院時發放教育資料，并向患者及家屬詳細講解相關內容，出院后每2周家訪1次，隨訪2次后視患者護理實施情況調整家訪次數；每周電話隨訪1次，一個月后調整為每2周一次，2個月后調整為每月1次；每季度進行一次健康知識講座；④隨訪內容：隨訪時根據患者護理情況向患者補充講解相關內容、解答患者及家屬疑惑，發放教育視頻和材料等，隨時微信解答患者及家屬疑問，并及時調整護理干預措施。

1.3 指標與評定標準 隨訪1年后利用醫院自制的疾病規范化管理調查量表評價患者管理依從性，滿分100分，分值越高提示管理依從性越好；分別于患者出院3個月、半年和一年時利用MBI（改良Barthel指數）量表評價患者生活能力情況，滿分100分，分值越高提示生活能力越強；記錄隨訪1年內住院次數。

1.4 統計學處理 采用SPSS21.0分析數據，計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疾病規范化管理情況 B組各項疾病規范化管理評分均高于A組（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組疾病規范化管理情況（±s，分）

附表 兩組疾病規范化管理情況（±s，分）

注：與A組相比，#P＜0.05。

組別 n 疾病知識 癥狀管理 藥物管理 飲食管理 心理管理 運動管理 自我監測 定期復診 預防復發B組 39 91.48±2.86# 90.35±1.96# 90.72±3.59# 90.23±1.98# 90.17±1.98# 91.16±1.64# 92.27±1.58# 90.41±2.62# 92.07±2.33#A組 39 88.30±3.97 86.45±2.36 87.82±4.56 85.22±1.68 85.09±3.32 86.50±2.06 85.26±3.68 86.10±2.44 86.15±1.76

2.2 兩組MBI評分和住院次數情況 B組出院后3個月、半年、一年的MBI評分分別為（51.26±12.45）、（64.17±12.56）、（73.28±13.19），均高于A組的（42.07±7.81）、（55.42±8.26）、（65.22±12.24），B組1年內住院次數為（3.02±0.63）次，低于A組的（4.28±0.75）次（P＜0.05）。

3 討論

該研究中，B組疾病知識、自我檢測、心理及藥物管理等各項管理評分均高于A組，分析其原因是延續性護理人員在患者出院后定期組織各種形式的隨訪，利于護理人員掌握患者疾病變化情況，能夠及時根據患者治療需要和個人需求指導進一步用藥和護理措施，有效避免因用藥不當導致的不良反應，提高管理和用藥依從性[1]，同時由于老年患者記憶力較差，容易遺忘出院指導內容，而延續性護理能夠不斷對患者進行再教育，促進患者及家屬對疾病的認識程度，對患者飲食、運動和定期復診具有監督作用，加之延續護理能夠對患者實施心理疏導和安慰，能夠使患者更愿意接受護理人員進而接受延續性護理措施，而且能夠促進患者正確面對疾病，降低因疾病導致的焦慮等不良情緒。患者身體和心理狀況均得到顯著改善，自我護理與管理能力提升，生活能力評分也隨之升高，身體狀況的顯著改善也有效降低了患者住院次數。該結果與龔玉枝[2]等人研究觀點一致。

綜上所述，延續性護理能夠顯著提高老年患者慢性疾病規范化管理水平，改善患者生活能力，促進患者出院后康復。