HoLEP與TURP治療大體積前列腺增生臨床效果對比觀察

刁磊，胡青林，采有金，楊瑜

(1 滁州市中西醫結合醫院，安徽滁州239000；2東南大學附屬中大醫院)

前列腺增生是泌尿外科臨床常見的良性前列腺疾病，手術是目前臨床治療的常用方法；對于較小體積的前列腺增生，經尿道前列腺電切術(TURP)是金標準手術方式[1]；但對大體積前列腺增生(≥80 mL)行TURP不僅對手術技巧要求高，且存在手術時間長、術中沖洗量較多以及術中、術后出血等問題[2,3]；而且大體積前列腺增生患者多為高齡老年人，對手術的耐受力較差，面臨的手術風險較高[4]。近年來，經尿道鈥激光前列腺剜除術(HoLEP)在臨床開始應用。由于其確切的止血及切割效果，在大體積前列腺增生的治療中可能具有一定優勢[5]。2016年1月～2018年12月，我們對比觀察了HoLEP及TURP治療大體積前列腺增生的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經滁州市中西醫結合醫院倫理委員會批準，選取同期本院收治的大體積前列腺增生患者。納入標準：①符合《外科學》中前列腺增生診斷標準[4]；②經直腸指檢、B超檢查證實增生體積≥80 mL；③均有尿頻、夜尿增多、進行性排尿困難、尿潴留等病史,國際前列腺癥狀評分(IPSS)﹥7分，最大尿流率(Qmax)﹤15 mL/s。排除標準：①合并尿路外口狹窄；②合并神經源性膀胱、不穩定膀胱；③合并前列腺癌；④合并逼尿肌無力；⑤合并嚴重心腦血管疾病；⑥合并精神異常；⑦存在手術禁忌證；⑧合并凝血功能障礙；⑨合并嚴重肝腎功能不全。共收集符合標準患者84例，將其隨機分為HoLEP組及TURP組各42例。HoLEP組年齡(69.5±13.5)歲，前列腺體積(89.72±4.26) mL，病程(5.98±1.32)年； TURP組年齡(70.5±12.5)歲，前列腺體積(88.39±4.96) mL，病程(5.76±1.28)年。兩組年齡、病程及前列腺體積具有可比性，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 TURP組常規術前準備后行TURP治療。采用德國狼牌電切鏡，設置輸出功率為180～240 W，電切功率為60 W，灌洗液為5%葡萄糖溶液。根據前列腺增生病灶實施手術操作：兩側葉增生明顯者首先在膀胱頸5點或7點位置切開至包膜，沿包膜切除側葉、中葉組織，中葉增生明顯者首先切開中葉至膀胱頸，與膀胱三角區齊平，再按上法切除。沖洗清除前列腺組織碎片，放置三腔氣囊尿管行短時牽拉，持續進行膀胱沖洗。HoLEP組常規術前準備后在硬腰聯合麻醉下實施HoLEP，手術采用截石位。手術儀器為美國Coherent公司大功率鈥激光系統，功率80～100 W，灌洗液為0.9% NaCl溶液。尿道置入內窺鏡(F26，德國STORZ)，工作通道置入550 μm鈥激光光纖；常規探查膀胱及尿道內解剖標志，在5點位置和7點位置自膀胱頸向精阜方向切開至外科被膜；然后在兩條標志溝內橫向切割，鏡鞘配合分離；剜除前列腺中葉部分，將破碎組織推入膀胱。在12點位置切開標志溝至外科背膜，自兩側向中間剜除兩側葉，破碎組織推入膀胱；創面止血后絞碎膀胱內前列腺組織，沖洗清除前列腺組織碎片；放置三腔氣囊尿管行短時牽拉，持續進行膀胱沖洗；術后不適癥狀，對癥處理。

1.3 觀察指標 觀察患者術中及術后恢復情況(手術時間、Hb下降水平、術后膀胱沖洗時間、留置導管時間及住院時間)及術后膀胱痙攣發生次數、持續時間及疼痛強度(VAS評分)，比較術前及術后3個月患者IPSS、生活質量指數(QOL)、殘余尿量(PVR)、Qmax變化。QOL評分越高，生活質量越差。

2 結果

2.1 兩組術中及術后恢復情況比較 與TURP組比較，HoLEP組手術時間短、Hb下降水平小，術后膀胱沖洗時間、留置導尿管時間及住院時間短(P均﹤0.05)。見表1。

表1 兩組術中及術后恢復情況比較

注：與TURP組比較，*P﹤0.05。

2.2 兩組術后膀胱痙攣發生情況比較 與TURP組比較，HoLEP組膀胱痙攣發生次數少、持續時間短、疼痛程度低(P均﹤0.05)。見表2。

表2 兩組術后膀胱痙攣發生情況比較

注：與TURP組比較，*P﹤0.05。

2.3 兩組手術前后IPSS、QOL、PVR、Qmax變化 術前，兩組IPSS、QOL、PVR及Qmax差異均無統計學意義；術后3個月，兩組IPSS、QOL及PVR均較術前降低而Qmax較術前升高(P均﹤0.05)，而且HoLEP組變化大于TURP組(P均﹤0.05)。見表3。

3 討論

前列腺增生是老年男性的常見疾病，且隨著年齡的增長其發病率逐漸升高；對于嚴重的前列腺良性增生，手術切除是有效的治療方法，能夠解除患者下尿路癥狀、改善其生活質量[6]。TURP在電切鏡輔助下操作，術中可清晰地觀察到各種組織標志，操作更精細，電切組織速度較快，手術創傷相對小，術后創面更易于愈合，是目前治療體積較小良性前列腺增生的標準術式[7,8]。大體積的前列腺增生臨床仍多以傳統開放性手術或腹腔鏡下手術為主，但術中創傷大、出血多，不利于患者術后康復[9]，尤其是高齡老年患者。在部分TURP技術成熟的單位，大體積前列腺增生仍可采用TURP治療[10,11]，但術中存在操作難度大、手術時間過長、出血過多以及長時間膀胱灌洗增加發生TURP綜合征的風險。

表3 兩組手術前后IPSS、QOL、PVR、Qmax比較

注：與TURP組同時點比較，*P﹤0.05；與同組術前比較，#P﹤0.05。

近年來，鈥激光前列腺剜除術在臨床開始應用。鈥激光的能量作用深度較小(約為0.4 mm)，在對組織有效爆破切割的過程中，能夠對深部的組織進行凝固，減少繼續切割的出血[12,13]；在沿前列腺腺體薄弱處進入外科背膜間隙后，結合內窺鏡套管的推撥技術，利用鈥激光對背膜上的血管及間隙組織進行凝固和切割，能有效進行止血和沿著間隙分離，而不損傷背膜外的血管及神經，更易對腺體進行剜除，而且組織凝固效果更為可靠，極少出現術后創面出血的情況，手術更為安全[14]。

本研究結果發現，對于大體積前列腺增生患者，HoLEP組手術時間短、術后Hb下降較少，說明術中出血較少；TURP組手術時間長、出血較多，與電切過程中在腺體內切割更容易出血，術中需要反復電凝止血等因素有關。術后膀胱沖洗時間、留置導尿管時間及住院時間HoLEP組均短于TURP組，與HoLEP術中創面凝固更為可靠有關。HoLEP術后發生膀胱痙攣次數、時間及疼痛程度均低于TURP組，與HoLEP切除的前列腺體積更大，尿道前列腺解剖學位置空虛[15]，膀胱頸部的壓力相對較小，而且術后出血風險較小，導尿管氣囊給予的壓力相對較低等因素有關[16]。兩組術后IPSS、QOL、PVR及Qmax均較術前明顯改善，但HoLEP組要明顯優于TURP組,說明采用HoLEP切除前列腺后，尿道梗阻癥狀解除更為徹底，患者的排尿功能及膀胱功能均能得到更好的改善，患者的生活質量也得到明顯提高。因此，我們認為HoLEP治療大體積前列腺增生較TURP手術更安全，能夠有效改善大體積前列腺增生患者的臨床癥狀，提高其生活質量，具有更好的臨床效果。