急性缺血性腦卒中的血管再通治療

急性缺血性腦卒中（Acute ischemic Stroke，以下簡稱AIS）具有高發病率、高死亡率和高致殘率的特點，嚴重危害人類健康，給家庭及社會帶來沉重的負擔。在我國，腦血管疾病以22.45%的死亡率位列我國疾病致死原因第一位，已經成為城鄉居民死亡的首要原因，其中急性缺血性卒中約占80%；而與此同時發病率卻以每年8.7%的增長速度上升，據統計我國每年死于腦血管疾病的有近300萬人；在幸存者中，約75%的患者存在不同程度的殘疾，40%出現重度殘疾。AIS的高發病率、高致殘率、高死亡率迫使臨床醫生不斷尋找有效的治療手段。

單純的藥物溶栓治療不能有效開通閉塞的大血管。AIS的藥物治療包括動脈溶栓、靜脈溶栓、抗凝治療、抗血小板等治療措施。在卒中超急性期的4.5小時內，采用靜脈溶栓能夠使卒中患者獲益。然而由于患者、醫師、轉運等多方面的因素，即使在美國，能夠接受靜脈溶栓治療的患者還不到3%～8.5%。

靜脈溶栓不僅受到相對較短時間窗的限制，還存在大血管再通率低及擔心顱內出血等并發癥的缺陷。因此，人們開始關注動脈溶栓，以期通過較小的溶栓藥物劑量，或聯合機械和支架植入等多種方式提高血流重建率。動脈溶栓雖然比靜脈溶栓更加有效，再通率卻和血管閉塞的部位有關，頸內動脈閉塞再通率不到10%，近端大腦中動脈主干閉塞再通率大約為30%，遠端大腦中動脈閉塞再通率為42%，因此對于大血管閉塞，血管再通率有待進一步的提高。

血管內再通治療是開通閉塞血管、改善腦組織血液供應最直接、最有效的治療方式。血管內再通治療能夠取出血管內血栓，開通血管，恢復腦組織血液供應。相對于動脈溶栓，血管內再通治療具有多方面的優勢。

①快速開通血管，可在數分鐘內開通血管，較動脈溶栓時間短。

②血管再通率更高，大血管閉塞及高負荷血栓較動脈溶栓更有效。

③對于有溶栓禁忌癥的或者不需要靜脈溶栓，可直接介入治療，降低出血風險。

④結合影像學半暗帶判定，可延長再通時間窗。在延長的時間窗內如卒中發病8小時內，大多數卒中患者仍然能夠在血管再通后獲益。

多項臨床隨機對照研究表明AIS發病4.5小時內使用阿替普酶（以下簡稱rtPA）治療具有較好的臨床預后。但是即使靜脈溶栓后，仍然有57%左右的患者依然出現死亡或殘疾，而且使用靜脈溶栓只能使33%的病例出現血管再通。于是早在rt-PA使用前就開始了前賴氨酸在急性腦血栓栓塞（下面簡稱PROACT）的研究，研究動脈內使用尿激酶原溶栓藥的效能；由于PROACT I中使用大劑量肝素導致癥狀性出血率升高，隨后改良實驗方案進行了PROACT II研究。PROACT II研究表明雖然血管內動脈溶栓組較肝素組具有較高的癥狀性出血率（動脈溶栓組為10%、肝素組為2%），但是在動脈內溶栓組90天的改良Rankin評分（MRS）0～2分的患者比例更好（動脈溶栓組為40%、肝素組為25%）。這個結果讓人們看到動脈內介入治療的希望。由于在當時并沒有rt-PA，也沒有rt-PA與尿激酶原的對照研究，因此必須謹慎解讀研究結果。

由于取栓器械的更新換代，Solitaire FR（血流重建裝置）在AIS動脈血管再通治療方面逐漸顯示出優勢，并成為臨床治療中研究的熱點。其較高的血管再通率和及時的血流恢復使血管再通的效率明顯提高。SWIFT研究首先確認了Solitaire FR比Merci在血管內治療上的優勢。EXTEND-IA則顯示使用Solitaire FR結合靜脈溶栓比單獨靜脈溶栓更具優勢。而MR-CLEAN則總結性地顯示出使用取栓、吸栓等動脈內治療均比常規治療更具有優勢。