兩種壓迫止血器用于經橈動脈冠狀動脈介入術后止血的效果觀察

葉 磊，王秋莉，方 芳，楊明珠，姚嫻鳳

（上海交通大學附屬第一人民醫院，上海 200080）

隨著介入技術的不斷成熟及相關器械的不斷改進，經橈動脈行冠狀動脈介入術 （transradial coronary intervention,TRI）相對于傳統的股動脈途徑介入治療而言，具有術后血管并發癥少、患者舒適等優點［1］，已在冠心病診療中廣泛開展。目前，臨床中使用較多的是氣囊加壓式止血器，以日本泰爾茂公司的TR Band橈動脈壓迫止血器為主要代表。該類止血器的有效性已在大量文獻及臨床試驗中得到了證明，現已基本替代傳統的綁帶壓迫止血法，并廣泛應用于臨床［2-3］。但由于TR Band壓迫止血器對氣囊壓迫時間及壓力要求未作統一規定［4］，而長時間壓迫又易導致患者肢體遠端腫脹、壓迫部位皮膚破損等。近年來，新型STEPTY P止血器逐漸被臨床接受，其具有壓迫時間短、有助于改善患者舒適度等優點［5］，目前在日本、新加坡等地已得到廣泛使用，但國內對STEPTY P止血器的應用研究甚少。本次研究旨在比較STEPTY P和TR Band兩種壓迫止血器的使用效果，以期為臨床應用提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年8月—2017年4月收治于上海交通大學附屬第一人民醫院心內科，且初次經右側橈動脈行TRI術的370例患者為研究對象。納入標準：①Allen試驗陽性；②經右側橈動脈通路初次行冠狀動脈造影的患者。排除標準：凝血時間異常或橈動脈發育迂曲畸形者。所有患者均簽署知情同意書。按不同的收治病區將研究對象分成觀察組（n=200）和對照組（n=170）。兩個病區均由相同的醫護人員統一管理。觀察組使用STEPTY P橈動脈壓迫止血器進行術后止血，對照組則使用TR Band橈動脈壓迫止血器。兩組患者術前均常規使用阿司匹林、氫氯吡格雷、他汀類降脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑等治療。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組 經皮冠狀動脈介入術畢即刻拔出鞘管，使用TR Band壓迫止血器止血，具體過程如下。用聚維酮碘消毒穿刺點周圍皮膚并用無菌紗布擦干，退出導管鞘2～3 cm，將位于壓迫球囊中央部位的綠色標記物對準穿刺部位，并通過可調節式緊固裝置將止血器皮帶固定于患者手腕上；同時確保緊固裝置牢固不歪斜，用充氣器通過附帶記號“air”的導管向壓迫球囊注入適量空氣使球囊膨脹；將導管鞘取下并確定穿刺部位是否出血。如觀察到出血，則需注入更多空氣（總量不超過18 mL）直至不再出血。術后壓迫2 h后開始減壓，每隔2 h抽氣1～2 mL減壓，連續3次，如出現滲血再回注少量氣體至止血［6-7］；12 h后撤除止血器。止血器壓迫過程中，護士需每小時觀察穿刺點、橈動脈搏動及被壓迫肢體的肢端血運情況并做好記錄。橈動脈止血器撤除后仍需每班觀察患者傷口情況直至術后72 h。

1.2.1.2 觀察組 經皮冠狀動脈介入術畢即刻拔出鞘管，使用STEPTY P壓迫止血器止血，具體過程如下。操作者用聚維酮碘消毒穿刺點周圍皮膚并用無菌紗布擦干，將鞘管退出2～3 cm，將止血器兩側壓板中間的凹處護墊覆蓋患者皮膚以及血管穿刺部位，操作者用拇指按住護墊背面，同時另一只手拔出導管鞘，并把靠近尺側的膠帶拉長約2 cm牢固粘貼在患者皮膚上，同理粘貼好橈側的膠布，并將粘貼開始時刻記錄在標簽上。常規術后10 h撤除止血器，無需氣囊放氣。冠脈介入術后前2 h內，護士每30分鐘觀察穿刺傷口、橈動脈搏動及被壓迫側肢體的肢端血運情況；之后改為每小時觀察，并做好記錄。橈動脈止血器撤除后護士仍需每班觀察患者傷口情況直至術后72 h。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 壓迫止血的有效性 ①術后傷口滲血情況評估。無滲血：指止血器壓迫過程中，橈動脈穿刺點無血液滲出。輕度滲血：即橈動脈穿刺點有血液滲出，范圍不大于2 cm×2 cm。重度滲血：橈動脈穿刺點有血液滲出，且范圍大于2 cm×2 cm。②術后傷口血腫情況評估［8-9］。輕度血腫：穿刺局部因血液滲出造成的局部皮膚高于周圍皮膚，范圍大于2 cm×2 cm，但不大于4 cm×4 cm。重度血腫：穿刺局部因血液滲出造成的局部皮膚高于周圍皮膚，范圍大于4 cm×4 cm。③有無二次包扎。撤除橈動脈止血器后穿刺點仍有血液滲出，需再次進行傷口加壓包扎止血算作二次包扎［8］。

1.2.2.2 壓迫止血的安全性 ①穿刺側上肢遠端腫脹程度評估［9］。無腫脹：指雙側手掌沒有不適 。輕度腫脹：與對側手掌相比，顏色略有變化，能半握拳。重度腫脹：指手掌厚度明顯增加，顏色暗紫，完全不能握拳。②皮膚破損情況。觀察并統計壓迫處皮膚發生局部破損或水泡的例數。③是否發生橈動脈閉塞。術后72 h內如觸摸橈動脈搏動消失，可經血管超聲檢查明確是否為橈動脈閉塞。④是否有血管迷走反射癥狀。血管迷走反射表現為心率進行性減慢，血壓迅速下降；患者多出現面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、頭暈等，這一征象常在心血管介入術后拔鞘時或拔鞘后發生，發生率為3%～5%［10］。

1.2.2.3 患者的舒適體驗滿意度 評價患者對止血帶舒適體驗的滿意度，采用Likert 5級評分，1～5分分別代表非常滿意、較滿意、一般、較不滿意和非常不滿意。于患者撤除止血器后由責任護士進行詢問評價。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行數據分析。計量資料用x±s表示,利用Levene's檢驗法進行方差齊性檢驗，如果滿足正態性和方差齊性，組建比較采用t檢驗；不滿足正態分布的計量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料以例數、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種壓迫止血器的有效性指標比較 兩組壓迫止血器使用后，患者穿刺點局部滲血情況、血腫情況以及二次包扎率比較，均未見統計學差異，見表2。

2.2 兩種壓迫止血器的安全性指標比較 兩組患者皮膚破損及水泡、橈動脈閉塞、迷走神經反射發生情況均未見統計學差異；觀察組患者的患肢遠端腫脹程度輕于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者舒適滿意度比較 觀察組患者的滿意度優于對照組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組壓迫止血器的有效性指標比較

表3 兩種壓迫止血器的安全性指標比較 ［n(%)］

表4 兩組患者舒適滿意度比價 ［n(%)］

3 討論

3.1 兩種壓迫止血器的止血效果評價

3.1.1 止血的有效性評價 %研究結果顯示，使用不同壓迫止血器的兩組患者局部滲血、血腫發生情況比較，均無統計學差異。可見兩種橈動脈壓迫止血器在術后均能成功止血。涂國紅等［11］指出，患者的年齡、性別，既往合并高血壓、糖尿病史，抗凝藥物的使用等是介入治療術后穿刺點出血的主要影響因素。本研究中，觀察組有2例患者因壓迫點定位過低發生重度滲血并進行了二次包扎。對照組有2例出血嚴重，其中1例進行了二次包扎，另1例予以壓迫球囊注入適量空氣并延長止血時間。進一步分析觀察組患者出血、血腫原因可能有：①STEPTY P壓迫止血器屬于新型止血器，操作醫師雖然試驗前已經過培訓，但尚未熟練磨合；②由于STEPTY P壓迫止血器的壓迫墊為非透明材質，操作時不能直視穿刺點，壓迫中心點易發生偏移，術后不便于醫護人員和患者觀察。③STEPTY P壓迫止血器依靠無紡布膠帶黏貼在橈動脈處，如患者手腕部皮膚潮濕或操作時將固定膠帶反復粘貼可使膠帶黏性下降、固定不牢導致穿刺點出血。

3.1.2 止血的安全性評價 ①患肢遠端腫脹情況。研究結果顯示，使用TR Band壓迫止血器的患者，其穿刺側上肢遠端的腫脹發生率顯著高于使用STEPTY P止血器者。分析可能的原因：STEPTY P壓迫止血器的固定膠帶較柔軟且有一定伸縮性，壓板能夠保持適度、均勻的壓力，可在維持止血部位下游血流的同時獲得安全、可靠的止血效果。而TR Band壓迫止血器使用時完全緊貼穿刺點周圍皮膚，壓迫接觸面積相對較大，當固定膠帶太緊時，會影響局部靜脈回流進而出現患肢腫脹、疼痛。手腕周徑過大的患者表現尤為明顯。②局部皮膚破損及水泡發生情況。本研究中兩組均有13例患者出現局部皮膚破損和水泡。對于對照組而言，多數為止血放氣過程中因出現滲血追加回注少量氣體并延長止血壓迫時間導致水泡形成。首先，TR Band壓迫止血器固定膠帶是無彈性的高分子材料，對于較瘦弱、皮膚易過敏的患者來說，一方面透氣效果欠佳，另一方面止血器邊角的局部壓強較大，如壓迫時間較長則皮膚破損的發生率會相應增加。其次，TR Band壓迫止血器使用時是根據局部是否出血作為壓力大小的評價指標，往往易導致壓力過大（特別是氣囊突出部分對血管的局部壓力過大），進而影響血液回流，易導致氣囊壓迫處皮膚破損［7］。而STEPTY P止血器黏貼部是柔軟的聚氨酯無紡布膠帶，透氣效果好、皮膚刺激性小，具有良好的伸縮性，可有效防止受壓迫部分被整體拉緊。但由于該止血器尚未在臨床廣泛應用，經臨床探討并結合文獻資料［5］，為保證患者安全，將術后壓迫止血時間暫定為10 h。結果顯示，觀察組仍有13例患者由于壓迫期間發生滲血、血腫而適當延長止血時間，致局部出現水泡。故STEPTY P止血器的術后壓迫時間仍有待進一步研究。

3.2 患者對兩種止血器的舒適體驗評價 結果顯示，對照組中有17例患者較不滿意。分析可能的原因有：①止血器長時間壓迫，患者主訴手腕部脹痛難忍、肢端發麻；②TR Band壓迫止血器固定膠帶是無彈性的高分子材料，壓迫時患者不舒適體驗更明顯；③其中有14例患者由于壓迫期間發生滲血、血腫而適當延長止血時間，進而影響其舒適度。由于冠脈介入手術時間、抗凝藥物使用及劑量的不同，止血器壓迫的時間應充分考慮個體差異，在止血器放氣減壓過程中注意密切觀察，同時結合實驗室檢查、患者的肝素用量等，判斷患者的凝血功能，適當調整止血器壓迫時間［12］。

3.3 STEPTY P止血器的優勢及使用注意事項

3.3.1 STEPTY P止血器的優勢 ①固定帶透氣、有延展性，患者更加舒適。新型STEPTY P壓迫止血器利用9 mm厚的護墊和壓板組成復合護墊，并配置了全方位復合膠帶，兩者的功能結合，可對穿刺部位進行有效止血。固定帶采用有延展性、自粘性的高分子材料，對于敏感皮膚患者同樣適用；且透氣效果佳，患者局部體驗更加舒適。②壓迫時間短，操作方便，有利于減少臨床護理工作量。使用STEPTY P止血器可使傷口壓迫時間由12 h縮短為10 h，且其局部壓力隨著膠帶的伸長而增大。單側膠帶各伸長2 cm可產生約100 mmHg（mmHg=0.133 kPa）的壓迫力，同時，壓迫力可隨時間推移而自動減弱，無需減壓放氣。因此，該止血器可縮短醫護人員的工作時間，減輕護理工作量，提高工作效率。③有利于減少術后并發癥的發生。本次研究中，兩組患者傷口的滲血及血腫情況并無明顯差異，但STEPTY P止血器明顯降低了上肢遠端的腫脹發生率。此外，兩組患者均未發生橈動脈閉塞、血管迷走神經反射等并發癥。這與葛文賢等［13］的研究結果一致。說明日趨成熟的穿刺技術、應用合適的壓迫止血器以及專業的護理計劃，可以有效預防術后并發癥的發生。

3.3.2 使用注意事項 ①患者皮膚準備。由于止血貼固定帶是由自粘型的高分子材料做成，使用前操作者要擦干患者局部皮膚以免影響止血器粘性。術后若患者出汗較多，應加強觀察止血貼的固定效果，一旦發生松脫等現象，應立即通知醫師予以重新包扎。②加強對患者活動的宣教。護士在術后應加強止血器使用的宣教：為預防術后血腫，囑患者臥位時抬高患肢45～60°，使患肢高于心臟水平［14］；告知患者及家屬隨時觀察穿刺處皮膚的顏色、溫度及腫脹情況，如有異常感覺立即告知護士；對于肥胖、手腕周徑過大的患者，應用STEPTY P壓迫止血器時，可在粘扣處粘貼1～2條3M膠布進行加固以防固定膠帶松脫。鄒春莉等［15］指出，在止血后的第1小時內，患者手腕關節應制動，但手掌和手指應每15分鐘左右活動1次，以加強靜脈回流，防止腫脹發生，之后可同時進行腕關節和手掌指關節活動。③注意觀察患肢末梢循環情況。術后注意觀察穿刺部位末梢循環及橈動脈搏動情況，詢問患者有無指端麻木感，觀察其手指的色澤、溫度、指腹張力、手指活動、手指憋脹感及腫脹情況。如果手指顏色由紅潤變為蒼白，說明處于缺血狀態，可由動脈痙攣或栓塞引起。如指腹張力明顯增高、無毛細血管充盈現象，提示手指靜脈回流障礙［16］。同時，護士還應注意傾聽患者主訴，當患者訴壓迫力度過大或肢體腫脹、麻木難忍時，在不引起傷口出血的前提下可適當放松止血器，以減輕壓迫力度。此外，保持穿刺側橈動脈搏動良好，無明顯發紺、腫脹、麻木等，也是避免迷走反射產生的重要保證［17］。④及時處理患肢水腫。血腫嚴重者應遵醫囑停用肝素等抗凝藥物，在血腫處予以彈力繃帶局部加壓包扎，密切觀察穿刺點周圍皮膚的溫度、張力，及時詢問患者有無疼痛、高張力感；也可應用血壓計的袖帶加壓包扎，直接壓迫出血點以有效止血。出現前臂血腫時，前臂局部壓痛最明顯的地方常是血管損傷處，應予以冰袋冷敷使血管收縮、血流速度減慢，達到減輕疼痛、肌緊張、出血、水腫及抑制細菌的效果。同時還應密切觀察患者的生命體征、皮膚溫度、手指末端的血液循環和功能，避免出現前臂骨筋膜間室綜合征［18］。

4 小結

STEPTY P和TR Band橈動脈壓迫止血器對于TRI術后患者的止血均是安全有效的。新型STEPTY P止血器可有效減少術后并發癥的發生、提高患者的舒適度。同時，STEPTY P止血器已納入醫保范圍，進一步減輕了患者的經濟負擔。目前STEPTY P橈動脈壓迫止血器在我院應用時間尚短，還有待于不斷觀察、實踐和探索，才能在術后根據患者具體情況進行合理的選擇，真正做到個體化、最優化處理，以減少TRI術后的并發癥。