垂體后葉素結合甲氨蝶呤在腹腔鏡下輸卵管間質部妊娠保守手術中的應用效果觀察

廣東省深圳市寶安區福永人民醫院（518103）陳秀文 葉麗燕 顏永靈

研究顯示，輸卵管妊娠以壺腹部最為常見，其中間質部妊娠比例最少，僅占輸卵管妊娠的2%～4%，但死亡率約為其他類型異位妊娠的7倍[1]。隨著腹腔鏡手術技術的發展，腹腔鏡治療輸卵管間質部妊娠的可行性已得到肯定。由于各種方法仍存在術中出血、組織損傷、病灶殘留等弊端，因此，本文研究了垂體后葉素在腹腔鏡結合甲氨蝶呤下輸卵管間質部妊娠保守手術的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2016年12月在某集團醫院收治的64例有生育要求的輸卵管間質部妊娠（經腹腔鏡探查未破裂，并使用甲氨蝶呤）患者。觀察組34例，年齡（25.67±5.92）歲，停經時間（41.72±6.38）d，包塊最大直徑（2.43±0.96）cm，血清β-HCG（2413.19±425.20）IU/L、腹腔積血（270.75±69.18）mL；對照組30例，年齡（27.11±5.84）歲， 停經時間（41.78±6.47）d，包塊最大直徑（2.37±1.04）cm，血清β-HCG（2421.71±396.31）IU/L，腹腔積血（266.84±70.57）mL。兩組一般資料差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均使用MCD型腹腔鏡系統（德國），均使用氣管插管靜脈復合麻醉，均使用甲氨蝶呤。氣腹壓設定11～12mmHg，于臍輪下緣作一10mm切口，氣腹形成后，置腹腔鏡，再于兩側下腹穿刺1個5mm，一個10mm之手術操作孔。觀察組于妊娠部位近宮角的輸卵管漿肌層注射垂體后葉素6IU+生理鹽4mL，使其呈缺血變白后，先以單極電凝平行輸卵管切開妊娠部位的最突出部約1.5～3cm，深達管腔，長度根據孕囊大小決定，大量生理鹽水在妊娠物與輸卵管之間清洗、分離，待妊娠物大部剝離后，鉗夾腔內妊娠組織送病檢，同時以單極電凝燒灼妊囊著床面止血同時破壞可能的殘余妊娠組織，2/0號可吸收線間斷縫合間質部創面，在近宮角處肌層內注射甲氨蝶呤20mg以防止持續性異位妊娠發生。對照組不使用垂體后葉素，單用甲氨蝶呤治療，藥物注射部位及劑量同觀察組。

1.3 觀察指標 觀察兩組術中出血量、止血時間、手術時間及對輸卵管病灶電凝例數、術后血HCG下降情況、持續性異位妊娠發生情況。手術時間按手術開始到最后一個切口縫合完畢為止計算；術中出血量為負壓瓶中吸出的血量；止血時間為輸卵管切開取胚后至局部創面電凝完全止血所需時間；兩組均于術前、術后第1、7、14天分別檢查血β-HCG水平和持續性異位妊娠（PEP）情況，PEP診斷標準為術后血β-hCG升高或相隔3天兩次β-hCG連續測定下降小于20%。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0對數據進行統計分析，其中計數資料以的形式表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組在術中出血量、止血時間、手術時間及電凝輸卵管例數差異具有統計學意義（P＜0.001），見附表1。

2.2 兩組術后7天后血 HCG 水平、持續性異位妊娠發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見附表2。PEP患者給予全身性甲氨喋呤治療，全部治愈。

3 討論

近年來，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下輸卵管手術具有創傷小，出血少等優點，但由于其周圍血供豐富，術中切開包塊時出血迅猛，止血難度大，對手術醫師的操作技術要求較高，使得腹腔鏡治療輸卵管間質部妊娠受到影響。因此，腹腔鏡手術治療輸卵管間質部妊娠是否有效進行止血是手術成功的關鍵。

附表1 兩組在術中出血量、止血時間、手術時間、電凝輸卵管例數情況

附表1 兩組在術中出血量、止血時間、手術時間、電凝輸卵管例數情況

組別 例數 出血量（mL） 止血時間（min） 手術時間（min） 電凝輸卵管止血例數觀察組 34 35.02±9.57 2.22±1.78 46.42±12.54 13對照組 30 70.13±11.36 5.96±2.54 75.68±14.38 25 t或X2 13.42 6.74 8.70 13.44 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

附表2 兩組手術前后血β-HCG水平比較

附表2 兩組手術前后血β-HCG水平比較

組別 例數 術前 術后第1天 術后第7天 術后第14天 PEP觀察組 34 2682.34±45.57 983.23±17.25 216.79±28.94 29.87±5.19 2對照組 30 2712.40±38.56 992.71±18.86 220.21±30.32 30.61±6.56 2 t或X2 2.83 2.10 0.46 0.50 0.15 P＜0.001 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

頻繁電凝止血容易對輸卵管組織造成損害，進而對術后生育功能產生影響。對妊娠包塊較大、血hCG較高的患者可先阻斷雙側子宮動脈，減少子宮肌層的血供，有生育要求的患者在手術結束前取下結扎子宮動脈的生物夾，恢復子宮動脈血[2]。對輸卵管妊娠患者應用靜脈給藥止血，效果并不理想；電凝對表淺部位的滲血有較好的止血效果，而對病灶深部的出血常常達不到止血目的。垂體后葉素是從垂體后葉中提取的九肽類物質，含有縮宮素和血管加壓素兩種成分，對全身小血管有強烈的收縮作用，廣泛用于各臟器的止血[3]；而研究證明，垂體后葉素除了可促進子宮平滑肌的強烈收縮外，對子宮肌層血管收縮作用更強，尤其是內臟血管，可利于血管破裂處形成血栓而止血，從而使術野更加清晰[4]。Stock等[5]已報道垂體后葉素在開腹輸卵管妊娠保守手術中有良好的止血作用；也有研究認為，垂體后葉素能明顯縮短手術時間，減少電凝止血。在使用時仍存在一過性高血壓現象，對于高血壓病、冠心病、心功能衰竭和肺心病患者應慎用。

甲氨蝶呤是一種抗代謝類藥物，在細胞周期中抑制二氫葉酸還原酶，干擾嘌呤核苷酸、氨基酸、絲氨酸及甲巰丁氨酸的合成，從而抑制DNA及細胞復制，其已作為異位妊娠保守治療的常用藥物。將甲氨蝶呤注射至異位妊娠部位，可殺死殘留在輸卵管內的滋養細胞，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，從而防止持續性異位妊娠發生，可在肝、腎等臟器儲存數周，排泄緩慢，但有一定的不良反應，如骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能異常等。

本研究從患側近宮角的輸卵管漿肌層注射垂體后葉素，使供應間質部妊娠的血管收縮，減少了絕大部分供血，達到有效止血的目的，大大縮短了手術時間。本研究還探討了在腹腔鏡保守手術中，因局部注射垂體后葉素后輸卵管妊娠病灶創面較少用電凝止血，這是否會增加PEP發生率。故腹腔鏡下局部注射垂體后葉素和甲氨蝶呤治療輸卵管間質部妊娠安全有效，可做為首選治療，因為其一方面可減少術中出血，減少對輸卵管內膜的損傷，保留輸卵管的完整性和正常功能，增加受孕率；另一方面可減少PEP發生，且局部用藥療效強，不良反應少。